(臨床醫(yī)學(xué))氟喹諾酮類藥物的合理使用

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1、氟喹諾酮類藥物的合理使用陽谷縣人民醫(yī)院孫普增抗菌藥物的選擇選擇哪種抗菌藥物感染部位的常見病原學(xué)能夠覆蓋病原體的抗菌藥物優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）考慮病人生理和病理生理狀態(tài)高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/聯(lián)合肝腎功能不全其它因素殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程抗菌藥物的選擇抗菌譜通讀藥物說明書和相關(guān)資料組織穿透性抗菌藥物的特性脂溶性/分子量組織特性（血運/炎癥）急性感染/慢性感染細胞內(nèi)病原體體內(nèi)特殊生理屏障-血腦屏障、血胰屏障、胎盤屏障等耐藥性參考代表性資料/依靠當?shù)刭Y料安全性藥物本身/制劑/工藝/雜質(zhì)費用/效益失敗或副作用致再治療費用更高抗菌藥

2、物的分類依據(jù)抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性，可分為：濃度依賴性藥物氨基糖苷類、FQNs、酮內(nèi)酯類(泰利霉素)、兩性霉素B殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關(guān)系不密切?？赏ㄟ^提高Cmax(不超過最低毒性劑量)來提高臨床療效。評價參數(shù)：AUC24h/MIC(AUIC)，Cmax/MIC，SBA，F(xiàn)BA*SBA和FBA指給藥后可以殺滅99.9%細菌的最大血清或體液稀釋倍數(shù)。它與血藥濃度成正比，與MBC成反比，是反映PK/PD的綜合參數(shù)研究表明,對于細菌性心內(nèi)膜炎、菌血癥、中性粒細胞減少伴發(fā)熱等嚴重感染，峰值SBA應(yīng)大于8，臨床治療方有效。FBA可反映給藥后腦脊液、胸腹水、膽汁、胰液

3、、尿液等體液殺菌效價，為控制局部感染設(shè)計給藥方案的參考依據(jù)。氨基糖苷類和氟喹諾酮類的Cmax/MIC達到8-10，對G-桿菌的AUC24h/MIC＞125，對G+球菌＞30。抗菌藥物的分類時間依賴性藥物β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、林可霉素類、磺胺類抗菌作用與和細菌接觸時間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較?。⒕钚缘娘柡蜖顟B(tài)通常產(chǎn)生于4-5倍最低抑菌濃度處）評價參數(shù)：T＞MIC，AUC＞MICT＞MIC大于給藥間隔時間的50%抗菌藥物的分類時間依賴性且抗菌活性持續(xù)時間(如PAE或T1/2)較長的藥物阿奇霉素、鏈陽霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥評價參數(shù)：AUC/MIC，T＞MIC，T1

4、/2β，PAE藥動學(xué)和藥效學(xué)相關(guān)性模式王睿,氟喹諾酮類PK/PD的研究進展.中國新藥雜志,2002,11（11）:884-887喹諾酮的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)氟喹諾酮類藥物的特點抗菌譜廣繁殖期殺菌劑與其他類抗菌藥無交叉耐藥良好的組織滲透性給藥方便喹諾酮的分代國際分代國內(nèi)分代代表藥物代表結(jié)構(gòu)11/2萘啶酸,吡哌酸2a3諾氟沙星,環(huán)丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星2b司帕沙星,格帕沙星3a4加替沙星,曲伐沙星,莫西沙星3b吉米沙星45garenoxacin第四代:莫西沙星加替沙星西他沙星吉米沙星第三代:格帕沙星(第二組)左氧氟沙星司帕沙星第三代:氧氟沙星(第一組)諾氟沙星環(huán)丙沙星第二代:吡哌酸第一

5、代:萘啶酸腸桿菌銅綠假單胞菌非典型菌陽性菌厭氧菌喹諾酮類的抗菌譜和適用范圍泌尿道感染全身感染喹諾酮的特點和副作用分代特點副作用Ⅰ僅用于泌尿系統(tǒng)感染ⅡaG-作用強，G+作用有限環(huán)丙對銅綠假單胞作用最強典型喹諾酮副作用Ⅱb增強G+作用，銅綠假單胞作用減弱光毒性和QT間期延長明顯Ⅲa增強G+作用，增強厭氧菌和非典型致病菌作用無CYP450抑制Ⅲb明顯增強G+作用無光毒性低CNS毒性Ⅳ無氟,抗陽性菌作用強副作用降低?BallP.JAC2000;46:17-24FQNs的抗菌作用機制抑制細菌的DNA拓樸異構(gòu)酶(Ⅱ和Ⅳ)，從而影響細菌DNA的復(fù)制。通過與細菌DNA、DNA回旋酶或拓撲異構(gòu)酶Ⅳ

6、發(fā)生交互作用形成三元復(fù)合物，誘導(dǎo)DNA回旋酶和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ發(fā)生構(gòu)型改變，從而導(dǎo)致這種酶對DNA不能發(fā)揮正常的功能，最后導(dǎo)致DNA降解及菌體死亡。拓樸異構(gòu)酶Ⅱ(DNA回旋酶)：主要影響DNA合成過程中切口封閉功能，而阻礙細菌DNA合成。在G-菌中喹諾酮主要抑制DNA回旋酶。拓撲異構(gòu)酶Ⅳ：負責(zé)將子代的DNA解環(huán)連，喹諾酮類抑制此酶，影響子代DNA解環(huán)連而干擾DNA復(fù)制。在G+菌中喹諾酮類主要影響拓撲異構(gòu)酶Ⅳ。FQNs的抗菌譜及抗菌活性革蘭陽性球菌：有一定的抗菌活性革蘭陰性桿菌：殺菌劑對肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌、陰溝腸桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科

7、細菌，流感桿菌敏感。對不動桿菌屬和假單胞菌屬的抗菌作用比對腸桿菌科細菌的抗菌活性差。體外實驗中，環(huán)丙沙星對革蘭陰性桿菌的抗菌活性最高，左氧氟沙星、氧氟沙星和氟羅沙星次之，諾氟沙星、依諾沙星和培氟沙星較差。FQNs的抗菌譜及抗菌活性分支桿菌司氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星對結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌具有一定的抗菌作用，可作為二線抗結(jié)核藥物。左氧氟沙星比氧氟沙星有更好的抗結(jié)核活性和更高的生物利用度，其強度是氧氟沙星的2倍，臨床藥理顯示，該藥對巨噬細胞內(nèi)外的結(jié)核菌有很好的殺菌作