肝區(qū)段切除、高血壓、糖尿病ppt課件

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1、病例匯報(bào)吳長毅，王玉潔2013.8.2一般情況患者女，67歲，153cm，50kg。主訴：發(fā)現(xiàn)肝占位20余天。診斷：肝占位病變，慢性乙型病毒性肝炎，肝炎性肝硬化，腹水，高血壓，2型糖尿病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，甲狀腺術(shù)后擬行手術(shù)：腹腔鏡探查，肝區(qū)段切除術(shù)現(xiàn)病史患者20天1月前于外院結(jié)腸鏡檢體檢時(shí)B超提示“肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性略強(qiáng)回聲”，外院MRI提示“肝右葉小結(jié)節(jié)，動脈期肝右葉異常強(qiáng)化。長期乙型肝炎肝硬化病史，半年來輕度腹痛，伴腹脹、惡心，近1月加重，無嘔吐、嘔血、黑便，無腹瀉、納差患者自發(fā)病來，精神、飲食好，二便正常，體

2、重減輕2kg。既往史30年前肺門淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)結(jié)核病史，經(jīng)規(guī)律抗結(jié)核治療后痊愈慢性乙型病毒性肝炎病史20余年，規(guī)律監(jiān)測肝功，無明顯異常10余年行“甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)”既往史糖尿病病史7年，藥物控制不佳，1年前改為胰島素皮下注射，空腹血糖控制于7mmol/L左右，餐后血糖9mmol/L,1月前查眼底血管未見異常高血壓病史7年，最高160/90mmHg,未規(guī)律服藥控制，平時(shí)血壓140/75mmHg左右自訴冠心病多年，未行冠脈CT、冠脈造影等評估，平時(shí)服中藥治療，偶有胸前區(qū)不適，近期無加重否認(rèn)食物、藥物過敏史體格檢查Bp

3、140/80mmHg，HR71bpm，T36.5℃發(fā)育正常，精神狀態(tài)可，皮膚、鞏膜無明顯黃染頭部后仰不受限，氣管居中，無活動牙齒或義齒，張口度三指，馬氏評分I級雙肺呼吸音清晰，心臟聽診未及異常，雙下肢無水腫血Rt：大致正常，Hb127g/L尿常規(guī)、便常規(guī)：大致正常凝血功能：正常腎功能：正常肝功能：ALT51，AST32，ALB43.3T-Bil27.3，D-Bil7.8，TBA39.9生化：Glu7,8，K3,91，Na143，Cl105甲狀腺功能：正常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查乙肝大三陽，病毒復(fù)制活躍，有較強(qiáng)傳染性胸片結(jié)

4、果：心肺雙膈未見明顯異常心電圖：竇性心律，心率70次/分，正常心電圖超聲心動：心內(nèi)結(jié)構(gòu)大致正常，左室舒張功能減退，LVEF76%腹部B超：肝形態(tài)大小正常，包膜完整，肝回聲不均勻，肝右葉近膈頂端見高回聲結(jié)節(jié)，大小1.4×1.2cm，少量腹水輔助檢查科室會診心內(nèi)科：運(yùn)動平板試驗(yàn)，24小時(shí)動態(tài)心電圖、心肌酶評估心功能,完善頸部血管彩超以達(dá)到按年齡預(yù)計(jì)可達(dá)到的最大心率或亞極量心率（85%-90%的最大心率）為負(fù)荷目標(biāo)，運(yùn)動中持續(xù)監(jiān)測心電改變陽性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下楔形壓低大于等于0.1

5、mV持續(xù)2分鐘為運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)。TTnT0.05ng/ml(0-0.1ng/ml)科室會診內(nèi)分泌科：調(diào)整胰島素，三餐前諾和靈R6u，睡前諾和靈N4u，控制空腹5-7mmol/L,餐后10-5mmol/L科室會診危重醫(yī)學(xué)科：術(shù)中維持出入量、呼吸循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)畢入ICU.術(shù)前評估-心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)腹部手術(shù)高齡高血壓，靶器官除心臟、腎、腦無明顯受累-低風(fēng)險(xiǎn)心功能：3-4METS；左室舒張功能減退，LVEF76%；總體評價(jià)-心功能II級術(shù)前評估-腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)<2分：低危，卒中風(fēng)險(xiǎn)<4%；3~6分：中危，卒中風(fēng)險(xiǎn)>4%；7~

6、9分：高危3分Child-Pugh肝臟疾病嚴(yán)重程度計(jì)分與分級麻醉計(jì)劃麻醉方式：全身麻醉監(jiān)測：ECG,NBP,SpO2,PETCO2直接動脈壓、中心靜脈壓、尿量、出血量血?dú)馑釅A平衡、電解質(zhì)、Hb、HCT、血糖體溫其他：加溫毯保溫備血800ml，加溫輸血儀麻醉誘導(dǎo)用藥要求：緩慢給藥、足夠的阿片類藥物抑制喉鏡刺激、根據(jù)反應(yīng)及時(shí)給予血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定舒芬太尼（0.5-1μg/kg）20μg依托咪酯（0.15-0.3mg/kg）10mg丙泊酚（1.0-2.5mg/kg）50mg起順苯磺阿曲庫銨（0.1-0.2mg/kg）6

7、mg備:艾司洛爾（1mg/kg）10-20mg/次去氧腎上腺素（10mg/250ml）40-100ug/次麻醉維持舒芬太尼+七氟醚+異丙酚+順苯磺阿曲庫銨術(shù)中血壓維持于基礎(chǔ)血壓上升或下降20%，并避免過快心率<80bpm，維持適當(dāng)收縮壓，保障冠脈灌注，降低心肌氧耗調(diào)整呼吸參數(shù)，避免CO2潴留（較小潮氣量kg*8ml/kg、快頻率）術(shù)畢擇機(jī)拔管，備ICU關(guān)注點(diǎn)高齡氣腹的耐受手術(shù)時(shí)間過長術(shù)中大出血術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)后認(rèn)知功能障礙傳染性疾病的預(yù)防感染術(shù)中管理重點(diǎn)藥物選擇簡單，減少肝代謝監(jiān)測到位，及早發(fā)現(xiàn)問題預(yù)防應(yīng)激，減少循環(huán)

8、、呼吸負(fù)擔(dān)，維持穩(wěn)定Thankyou