(臨床醫(yī)學(xué))縱隔腫瘤的放射治療

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1、縱隔腫瘤的放射治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科馮勤付解剖發(fā)病情況診斷分期治療預(yù)后縱隔解剖1、胸骨、椎體肋骨、胸膜腔、胸腔人口和膈肌2、分四區(qū)3、上區(qū)：胸骨角與第4胸椎下。中：心臟大血管。前：心臟前方。后：心臟大血管后。4、臨床：上區(qū)和前區(qū)合并?？v隔結(jié)構(gòu)1、前上區(qū)：胸腺、無名與上腔靜脈、主動(dòng)脈弓、大血管、淋巴結(jié)和淋巴管、異位甲狀腺、靜脈和脂肪。2、中區(qū)：心包、心臟、氣管主支氣管、膈神經(jīng)、肺門、淋巴結(jié)和脂肪等。3、后區(qū)：奇靜脈與半奇靜脈、迷走神經(jīng)、胸導(dǎo)管、食管、降主動(dòng)脈、淋巴結(jié)和脂肪等?？v隔腫瘤發(fā)病情況發(fā)病率低，增加趨勢(shì)

2、。30~50歲多發(fā)。成年易患胸腺瘤和淋巴瘤，兒童以神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤多見。縱隔腫瘤發(fā)病情況成年人兒童前上縱隔40~54%26~43%中縱隔20%11~18%后縱隔26~30%40~63%前上縱隔：胸腺類腫瘤、淋巴瘤、生殖細(xì)胞瘤、癌、囊腫、間質(zhì)腫瘤、內(nèi)分泌腫瘤和甲狀腺腫瘤。中縱隔：囊腫、淋巴瘤、間質(zhì)腫瘤、癌、肉瘤后縱隔：神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、囊腫、間質(zhì)腫瘤、內(nèi)分泌腫瘤、食管腫塊、主動(dòng)瘤。原發(fā)縱隔腫瘤的發(fā)病率（Divis,1987)腫瘤類別發(fā)病率（％）(1900例）神經(jīng)系統(tǒng)25.3胸腺瘤23.3淋巴瘤15.3生殖細(xì)胞瘤12.2絨毛膜癌

3、7.8間質(zhì)腫瘤7.3原發(fā)癌5.7其它2.9常見腫瘤和囊腫的分布（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）例數(shù)%畸胎瘤及囊腫9132神經(jīng)源性6924胸腺腫瘤6222胸內(nèi)甲狀腺269支氣管囊腫269心包囊腫114不同年齡縱隔腫瘤發(fā)病情況腫瘤類別成年（%）兒童（%）甲狀腺3128神經(jīng)系統(tǒng)1547胸腺瘤269生殖細(xì)胞瘤159血管類16混合細(xì)胞型132縱隔囊腫病變Divis：18%（439/1900例）。Azarow：成年16%，兒童24%。縱隔腫瘤影象學(xué)鑒別診斷要點(diǎn)1、位置：縱隔內(nèi)或肺內(nèi)、好發(fā)部位。2、形態(tài)：分葉多見淋巴結(jié)，滴淚狀多為支氣管囊腫等。

4、3、大小：短期增大者，多為惡性。4、與器官的關(guān)系：可分析腫瘤的位置。5、伴隨病變：如淋巴瘤伴有全身癥狀。含氣體為食管病變或腫瘤有壞死，脂肪為脂肪瘤和畸胎瘤，液性成分為支氣管囊腫、皮樣囊腫和膿腫，鈣化多為囊腫（環(huán)狀）、甲狀腺腫瘤（花斑）、畸胎瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤（爆米花）。鈣化：胸腺瘤10%，胸內(nèi)甲狀腺20-25%。鑒別病變1、惡性淋巴瘤2、結(jié)核性淋巴結(jié)炎3、縱隔性肺癌4、血管性病變：動(dòng)脈瘤、畸形5、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)6、食管平滑肌瘤7、膈疝等縱隔腫瘤與肺腫瘤的鑒別1、中心點(diǎn)：內(nèi)與外2、與縱隔的交角：鈍角與銳角3、胸膜：有反褶與無4、

5、與肺葉和肺裂：無明顯關(guān)系和少跨段與有關(guān)、跨段5、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)與邊緣：肺癌有毛刺、支氣管充氣征或氣管狹窄與光。6、與呼吸無關(guān)與有關(guān)系7、腫瘤大時(shí)，鑒別有困難畸胎類腫瘤的影象學(xué)三胚成分，分成熟、未成熟與惡性畸胎瘤。好發(fā)部位：前中縱隔心臟中部與主動(dòng)脈交接處。惡性呈雙側(cè)生長(zhǎng)，良性呈單側(cè)。不規(guī)則分葉，邊緣多不光整，密度不均。CT呈低密度的脂肪與高密度的鈣化。MRI：含脂多為高信號(hào)，鈣化為低信號(hào)，腫瘤多為信號(hào)不均。胸腺瘤的影象學(xué)1、前上縱隔，多在4~5胸椎水平。2、呈一側(cè)生長(zhǎng)，邊界較清。3、較小時(shí)，CT與MRI密度均勻，中等信號(hào)

6、。4、半數(shù)有囊變，少數(shù)有斑片鈣化、分葉。5、惡性或侵襲性時(shí)：短期明顯增大，向周圍浸潤(rùn)器官組織、分葉、胸水或胸膜結(jié)節(jié)?？v隔神經(jīng)源腫瘤的影象學(xué)1、位于脊柱旁溝或椎間孔附近。2、起源于膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)位于中縱隔。3、單發(fā)，偶多發(fā)，圓形、橢圓或啞鈴，邊界光。3、可有椎弓根或椎體骨質(zhì)受壓或破壞。4、CT密度均，象肌肉。5、MRI的T1為中等信號(hào)，T2為中高。6、MRI顯示椎管內(nèi)、胸上部病變優(yōu)于CT。臨床癥狀與體征40%無癥狀，為良性或交界性。60%有癥狀，示周圍結(jié)構(gòu)受累或腫瘤綜合征，多為惡性病變。常見癥狀體征依病變累及周圍器官

7、而定。Davis：85%的惡性病變有，而交界性為46%。約40%的胸腺瘤有肌無力等。穿刺活檢診斷前縱隔腫瘤（Herman，1991）腫瘤類型例數(shù)敏感性（%）特異性（%）陽性預(yù)計(jì)值（%）陰性預(yù)計(jì)值（%）胸腺瘤2642967387淋巴瘤2871947792生殖細(xì)胞瘤1191988399轉(zhuǎn)移性腫瘤337010010090穿刺活檢：70-100%的成功率，25%的并發(fā)癥發(fā)生率，出血7-15%。適應(yīng)癥：區(qū)別癌病灶131I掃描：胸內(nèi)甲狀腺，55-89%縱隔B超：囊性與實(shí)性的鑒別，70%（胸骨后佳）縱隔鏡：確診率達(dá)80-90%適于

8、上、中和后上縱隔腫物前縱隔手術(shù)活檢：確診率達(dá)95-100%需大塊組織確診斷者佳胸腔鏡：確診率達(dá)100%縱隔腫瘤累及胸膜者，有胸膜粘連者不宜用。胸腺瘤1、流行病學(xué)2、臨床表現(xiàn)3、分期4、治療胸腺：免疫（淋巴）、內(nèi)分泌（上皮）、哈氏小體常見成年人，占縱隔腫瘤20~30%，我院為第一位。50~60歲，無性別差別。半數(shù)無癥狀，在有癥狀者，40%為肌無力