泌尿結(jié)石治療

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1、【治療】泌尿系結(jié)石的治療旨在解除病人痛苦、排除結(jié)石、保護腎功能、預(yù)防復(fù)發(fā)為主。其治療方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢等來制訂具體治療方案。體積較小、梗阻較輕的結(jié)石可采取觀察等待或中西醫(yī)等對癥藥物保守治療等待結(jié)石自行排出，若體積較大、伴有梗阻的或經(jīng)保守治療后不能自行排出的結(jié)石，應(yīng)進一步采取ESWL、腔內(nèi)或開放手術(shù)治療。結(jié)石梗阻嚴(yán)重時，尤應(yīng)及早解除梗阻，改善腎功能。對各種原因引起的代謝性結(jié)石應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的藥物治療（如用藥物降低血

2、、尿中的鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等）。（一）藥物保守治療1．含鈣結(jié)石的藥物治療（1）高鈣尿的治療　　①大量飲水：增加飲水量的方法增加尿量，降低形成結(jié)石成分的尿飽和度。由于尿液鈣離子超飽和的狀態(tài)一般出現(xiàn)在上午6~10時及下午6~10時，而夜間是尿液最濃縮的時間段，因此水分的攝入要充足且均勻，保證晝夜都有大量尿液排出，以降低尿內(nèi)鈣離子的飽和度。因此，建議每天餐間、就餐時、夜間排尿時均各飲250ml無奶液體，要使尿液達到每天至少2000ml以上，以尿比重<1.010為宜?！　、谡{(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：高鈉飲食引起的高鈉尿癥可抑制腎

3、小管對鈣的重吸收，繼而引起高鈣尿癥，因此應(yīng)限制鈉鹽的攝入，每天不超過5g為宜。大量攝入動物蛋白可使體內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物增多，形成一過性的代謝性酸中毒，增加腎小球的鈣濾過負(fù)荷，抑制鈣在遠曲小管的重吸收，引起高鈣尿癥，因此限制食物中的蛋白質(zhì)含量，特別是動物蛋白的含量，同時減少奶及奶制品的攝入，多攝入含植物纖維素多的食物，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)以每日不超過80g為宜。食糖的攝取過多也可以引起尿鈣和尿草酸的排泄量增加、尿pH值下降，進而使形成結(jié)石的危險性增加，故應(yīng)減少食糖的攝入。③噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑可直接刺激遠曲小管對鈣的重

4、吸收，促進鈉的排泄，使結(jié)石的形成降低90%，已被廣泛地用于復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者。噻嗪類利尿劑也促進甲狀旁腺素增加腎臟對鈣重吸收的作用。目前用于治療尿石癥的噻嗪類利尿劑主要有雙氫克尿噻、三氯甲噻嗪及氯噻酮等。其用藥指征包括出現(xiàn)持續(xù)性或頻發(fā)性肉眼血尿、結(jié)石和/或排尿異常者（尿頻、尿急、尿痛甚至排尿困難）。一般來說，成人多長期服用雙氫克尿噻，在兒童則缺乏長期用藥的經(jīng)驗。目前，推薦6周療程的治療方法，劑量為1~2mg/（kg·d），通常在用藥的第二周末，尿鈣顯著下降。④磷酸纖維素鈉：磷酸纖維素鈉是一種與鈣有親和力，但不被腸道

5、吸收的離子交換樹脂，口服后能在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合而降低腸鈣的吸收。一般僅用于通過控制飲食及噻嗪類藥物不能控制的、不伴有骨病且血磷正常的吸收性高尿鈣癥。治療時聯(lián)合應(yīng)用磷酸纖維素鈉、補充鎂及限制飲食中的草酸等方法，以減少尿鈣、減少鈣鹽的結(jié)晶，同時又能達到保持骨密度的臨床療效。⑤無機磷酸鹽：焦磷酸鹽、三聚磷酸鹽、正磷酸鹽等是草酸鈣結(jié)晶形成和聚集的抑制物，能在腸道內(nèi)與鈣結(jié)合并減少其吸收，其抑制作用可能是通過吸附或結(jié)合到結(jié)晶表面，進而封閉其表面的活性生長部位所產(chǎn)生的。無機磷酸鹽能減少1，25（OH）2D3的產(chǎn)生而不影響甲狀旁腺的功

6、能。在用正磷酸鹽治療的復(fù)發(fā)性結(jié)石患者中，緩解率為75%～91%。在用中性或堿性磷酸鹽治療時，尿磷的排泄明顯增加，增加尿中抑制作用。由于尿液結(jié)晶抑制活性的提高繼發(fā)于尿液抑制因子的分泌增多，例如焦磷酸及枸櫞酸可增加尿磷的含量，因此它們禁用于磷酸鎂銨結(jié)石患者。正磷酸鹽還可引起胃腸道功能失調(diào)和腹瀉。米糠能與腸道的鈣結(jié)合并增加尿中的正磷酸鹽，減少結(jié)石的復(fù)發(fā)。飯后口服麩糠，可用于預(yù)防結(jié)石的發(fā)生。⑥治療繼發(fā)性高鈣尿的病因：如對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進進行手術(shù)治療；對腎小管性酸中毒者的治療原則是糾正酸中毒、及時補鉀和對癥處理以減少并發(fā)

7、癥；長期臥床的患者（制動綜合征）則需適當(dāng)增加活動、保持尿液引流通暢、控制尿路感染。（2）草酸鈣結(jié)石的治療①枸櫞酸鹽：枸櫞酸鹽是預(yù)防復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石的一種新的、有希望的方法，能顯著增加尿枸櫞酸鹽的排泄，從而降低復(fù)發(fā)性結(jié)石發(fā)生率。它主要有兩種制劑：枸櫞酸鈉鉀（多用于歐洲）和枸櫞酸鉀（多用于美國）。近年的研究發(fā)現(xiàn)，枸櫞酸鉀能有效地治療合并有低枸櫞酸尿的含鈣結(jié)石，其作用明顯優(yōu)于枸櫞酸合劑，并在臨床中取代了枸櫞酸合劑。②鎂制劑：適用于低鎂尿性草酸鈣腎結(jié)石，對缺鎂的結(jié)石患者補充氧化鎂或枸櫞酸鎂可以增加尿鎂和枸櫞酸鹽的排泄，達到理

8、想的鎂-鈣比例，降低尿草酸鈣的超飽和狀態(tài)，降低復(fù)發(fā)結(jié)石的發(fā)生率。也可與磷酸纖維素鈉合用治療I型吸收性高鈣尿。口服氧化鎂及維生素B6可以完全阻止結(jié)石的形成。其他制劑有氫氧化鎂，其主要的副作用是胃腸道不適。③乙酰半胱氨酸：乙酰半胱氨酸能抑制TH黏蛋白的聚合、減少草酸鈣晶體含量、預(yù)防腎結(jié)石的形成?？诜阴０腚装彼崮苁鼓蛑械拇缶w團塊明顯減少，降低了尿