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《慢性病高危人群篩查和干預項目風險評估表》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、慢性病高危人群篩查和干預項目風險評估表（適用于城市社區(qū)和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)≥40歲以上人群整群抽樣篩查）一、檔案信息1.1基本信息醫(yī)療機構名稱：建檔日期：年月日社區(qū)：○城市○農村篩查員：聯(lián)系電話：質控員：聯(lián)系電話：1.2人口學信息姓名：性別：□男□女年齡：民族：族血型：型身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻狀況：○未婚○已婚○喪偶○離婚○其他受教育程度：○小學及以下○初中○中專/高中○大專/大本○碩士及以上職業(yè)（退休前職業(yè)）：□國家公務員□專業(yè)技術人員□職員□企業(yè)管理人員□工人□農民□學生□現(xiàn)役軍人□自由職業(yè)者□個體經(jīng)營者□無業(yè)人員□其他
2、，請詳述個人月均醫(yī)療費用支出（不含醫(yī)保支出費用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上□不詳主要醫(yī)療付費方式：□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險□新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險□新型農村合作醫(yī)療□貧困救助□商業(yè)醫(yī)療保險□全公費□全自費□其他社會保險□其他1.3通訊及聯(lián)系方式戶籍地址：省市區(qū)/縣街道/村郵編：現(xiàn)居住地址：省市區(qū)/縣街道/村郵編：電話：手機：電子郵箱（可選項）：主要聯(lián)系人姓名：與本人關系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他聯(lián)系人電話：二、初篩信息1.高血壓（血壓≥14
3、0/90mmHg或正在服用降壓藥）：○無○有藥名：高血壓家族史：：○有○無與本人關系□父母□子女□兄弟姐妹□其他親屬現(xiàn)測血壓（左側）：收縮壓SBP(mmHg)/舒張壓DBP(mmHg)（右側）：收縮壓SBP(mmHg)/舒張壓DBP(mmHg)2腦卒中家族史：○無○有與本人關系□父母□子女□兄弟姐妹□其他親屬3.血脂異常：○有○無○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或總膽固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白膽固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白膽固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿?。骸馃o○有○口服藥物□磺脲類□格
4、列奈類□α-糖苷酶抑制劑類□雙胍類□格列酮類□胰島素□其他○胰島素預混胰島素預混胰島素類似物胰島素強化治療基礎胰島素普通胰島素短效胰島素糖尿病家族史：○有○無與本人關系□父親□母親□雙親□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房顫動（房顫）：○無○有藥物冠心病家族史：○有○無與本人關系□父母□子女□兄弟姐妹□其他親屬6.吸煙史：○無○已戒○有（日均吸煙支）煙齡（）年7.明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是身高：cm體重：kg腹圍：cm8.運動缺乏或輕體力勞動者：○是○否（運動次數(shù)＜3次/周且＜30分
5、鐘/次;參與工農業(yè)勞動視為有運動）9.Ⅰ既往腦卒中：○無○有Ⅱ既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）:○無○有初篩結果（系統(tǒng)生成）：風險分級：○腦卒中○TIA○≥3高?！鹬形！鸬臀ＮｋU標識：管理分級：強化管理規(guī)范化管理健康管理備注：有無其他病史○無○有飲酒情況○無○偶爾○經(jīng)?！鹈刻欤ň讫g年）飲食習慣○葷○素○葷素結合○嗜鹽○嗜油○嗜糖A型性格○是○否（語速快，追求完美，頻繁看表，語言犀利等）三公共信息檢查時間：{當前日期}機構類型：○基地醫(yī)院○社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院1.血脂異常：○有○無○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或總膽固醇≥6.22mmol/l
6、，或低密度脂蛋白膽固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白膽固醇HDL＜1.04mmol/l）確診年數(shù)：○半年以內○1年左右(6-12月)○大約 年（按整數(shù)計）異常類型（可多選）：□總膽固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白膽固醇高□高密度脂蛋白膽固醇高2.吸煙史：○有○無○已戒（日均吸煙支）煙齡（）年若已戒煙，戒煙史年（按整數(shù)計）,曾經(jīng)吸煙年，平均吸煙支/天3、明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是4、身高：cm體重：kgBMI○＜18○18-24○24-28○28-30○＞30腹圍：cm腰圍:_______cm臀圍:_____
7、__cm5、運動缺乏或輕體力勞動者：○是○否（運動次數(shù)＜3次/周且＜30分鐘/次;參與工農業(yè)勞動視為有運動）6、慢性腎病：○無○有確診年數(shù)：○半年以內○1年左右(6-12月)○大約年（按整數(shù)計）7.飲酒：○無○有飲酒史：大約年（按整數(shù)計）○偶爾飲○經(jīng)常大量飲酒（高度白酒>50度,≥3次/周，≥2兩/次）8、膳食習慣:○口味偏咸○口味偏油吃蔬菜：○≥5天/周○≤2天/周9、吃水果：○≥3天/周○很少或偶爾吃喝牛奶或酸奶：○≥200ml/天且≥5天周○很少或偶爾喝10、脈搏:_______(次/分)收縮壓:_______(mmHg)舒張壓____
8、___(mmHg)11、心臟聽診:心率○整齊○不齊○無12、輔助檢查：空腹血糖GLUmmol/L標識：○↑○正?！稹菧y量頻率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2
