三種微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石的探討

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1、三種微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石的探討【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)方法;上尿路結(jié)石　　泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病,在泌尿外科住院病人中占居首位，我國發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，上尿路結(jié)石發(fā)病率高于下尿路。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,我國泌尿系結(jié)石的臨床和基礎(chǔ)研究都有了長足的進(jìn)步,新的診斷技術(shù)和治療方法層出不窮地在這一領(lǐng)域得到應(yīng)用和推廣。從整體上,泌尿系結(jié)石的臨床治療日益趨向微創(chuàng)方向發(fā)展,由于外科治療方法的改進(jìn),90%的上尿路結(jié)石可以采用微創(chuàng)治療獲得成功,且并發(fā)癥極少,開放手術(shù)的治療機(jī)會越來越少[1]。

2、臨床上對于直徑≤0.5cm的上尿路結(jié)石多選擇藥物排石治療，而對于直徑>0.5cm的上尿路結(jié)石，目前外科治療方法包括ESWL、輸尿管鏡術(shù)(URL)、PCNL、腹腔鏡切開取石術(shù)及開放手術(shù)[2]。對于不同的上尿路結(jié)石患者，如何選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞?，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者參考張國強(qiáng)等[3]的方法，根據(jù)結(jié)石大小、位置、停留時(shí)間、腎功能狀況、患者意愿以及所擁有的設(shè)備情況等因素綜合決定治療方案。為探討上尿路結(jié)石患者的最佳治療方法，回顧性分析了大量的文獻(xiàn)資料，現(xiàn)將三種微創(chuàng)方法作一綜述如下?！　?體外沖擊波碎石

3、術(shù)(ESWL)15　　體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等[4]優(yōu)點(diǎn)：(1)治療過程中患者基本無痛苦，不需要麻醉或僅需要少量安定鎮(zhèn)痛藥物即可完成治療全過程。對患者的損傷較小，且患者容易耐受。(2)體外沖擊波碎石并發(fā)癥較少，較手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，且其費(fèi)用低，更易被患者接受。(3)體外沖擊波碎石的適應(yīng)證較廣泛[4]，它既適用于腎結(jié)石，也適用于輸尿管結(jié)石。草酸鈣結(jié)石、磷酸鹽結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等各種成分的結(jié)石均可用體外沖擊波碎石治療。(4)體外沖擊波碎石術(shù)后患者恢復(fù)快，術(shù)后只需進(jìn)行預(yù)防

4、感染等支持對癥治療，患者機(jī)體修復(fù)快。但是體外沖擊波碎石也有其自身局限性[5]：(1)主要適用于腎結(jié)石，輸尿管中上段結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石治療成功率低于輸尿管鏡取石術(shù)成功率。(2)一般ESWL治療用于結(jié)石長徑<2cm成功率可達(dá)90%以上，明顯高于結(jié)石長徑>2cm者[6]，因此對于結(jié)石較大、數(shù)量較多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作為一種治療方法，其療效受碎石機(jī)器因素、患者個(gè)體因素、操作者技術(shù)因素等多方面的影響。　　1982年體外沖擊波碎石機(jī)問世,198515年得到美國FDA批準(zhǔn)用于泌

5、尿系結(jié)石的治療,作為一種有效和安全的治療設(shè)備迅速在全世界應(yīng)用。ESWL治療直徑<1cm、1～2cm和>2cm腎結(jié)石的患者,結(jié)石排凈率分別為79.9%、64.1%和53.7%。<1cm的近端和遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的排凈率中位數(shù)分別為85%和87%，>1cm的結(jié)石排凈率為76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可門診進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn),是絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石及較小腎結(jié)石的首選治療方法[7]。國外學(xué)者建議將ESWL作為表面積<2cm2的腎下盞結(jié)石的首選治療。大量研究發(fā)現(xiàn),ESWL適

6、用于直徑<2cm的腎上盞、中盞、腎盂結(jié)石,<1cm的輸尿管上段、中段結(jié)石。禁忌證為孕婦，不能糾正的出血性疾病，結(jié)石以下尿路有梗阻，嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形，高危病人如心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動性結(jié)核等,輸尿管下段、腎下盞(尤其是表面積>2cm2)、鹿角型、腎盞憩室結(jié)石、較硬結(jié)石為相對禁忌證[8,9]。　　筆者認(rèn)為，ESWL的適應(yīng)證為單純性腎結(jié)石和位于輸尿管上、中段的<1cm輸尿管結(jié)石，此類患者腎功能多無損害，結(jié)石與周圍組織亦無明顯粘連，ESWL治療后碎石多能在2周內(nèi)排出。

7、而復(fù)雜性腎結(jié)石多伴中重度腎積水及腎功能損害，結(jié)石體積大，體外碎石難度高，多次碎石易引起上尿路梗阻及繼發(fā)性腎功能損害;另一方面，復(fù)雜性腎結(jié)石多為感染性結(jié)石，碎石過程中細(xì)菌釋放，易發(fā)生泌尿系感染甚至敗血癥，因此不宜單獨(dú)行ESWL，而應(yīng)該考慮結(jié)合MPCNL或開放性手術(shù)治療。ESWL術(shù)前可以經(jīng)膀胱鏡下留置雙J管，可有效避免碎石堵塞輸尿管形成石街，防止繼發(fā)性腎功能損害，并減少排石過程中腎絞痛的發(fā)生?！　SWL除了會產(chǎn)生輸尿管石街等并發(fā)癥外,其對腎臟及其周圍器官也可能會產(chǎn)生一定程度的損害。因此在選擇ESWL

8、時(shí),必須注意掌握好適應(yīng)證、控制沖擊次數(shù)和電壓[10]。國內(nèi)李遜等[11]報(bào)道ESWL治療1826例上尿路結(jié)石,1個(gè)月后結(jié)石排凈率為83.0%,153個(gè)月后結(jié)石排凈率為86.5%,有13例發(fā)生輸尿管“石街”,最后采用URL或PCNL取凈結(jié)石。水草酸鈣和胱氨酸成分的結(jié)石較難粉碎,ESWL可能近期還會出現(xiàn)腎絞痛、腎被膜下血腫、腎破裂、局部皮膚淤斑等,長期并發(fā)癥有腎萎縮[12]。李程等[13]報(bào)道電磁波體外碎石輸尿管上段結(jié)石排凈率91.0%,中段結(jié)石排凈率92.7%,下段結(jié)石排凈率97.5