病歷質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度

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1、沙河市中醫(yī)院病歷全程質(zhì)量時(shí)監(jiān)控、評介、反饋制度一、基本原則。以病歷為中心，保障醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行2008年《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和2002年國家中醫(yī)局《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上，對我院臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控考核。二、考核項(xiàng)目及辦法。（一）考核項(xiàng)目為《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》的全部內(nèi)容。（二）檢查全部入檔病歷，每周二為業(yè)務(wù)查房日，另外每周不定期抽查現(xiàn)運(yùn)行病歷。抽查病歷不少于現(xiàn)有病人數(shù)的1／3。（三）受檢

2、病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。（四）對病歷質(zhì)量控制實(shí)行醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，每個(gè)科室為一個(gè)醫(yī)療小組，科主任和護(hù)士長為第一責(zé)任人，每個(gè)科室主任或指定一名副主任為組長，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量。受檢科室安排人員參加考評。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通交流，確認(rèn)，入檔病歷必須由組長在《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》表格上簽字后方可入檔。（五）病歷歸檔的時(shí)限性?；颊叱鲈簳r(shí)，由醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷辦理出院手續(xù)，收費(fèi)處將病歷號(hào)登記后報(bào)病案備案，出院病歷要求于病人出院后7天內(nèi)完整入檔。三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。（一）考核結(jié)果實(shí)行否決制。按照《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》扣分，滿分100分，90分以

3、上為甲級(jí)病歷，60-89分為乙級(jí)病歷，59分以下為丙級(jí)病歷，要求甲級(jí)病歷達(dá)到100%。（二）對不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。一是對未達(dá)到甲級(jí)病歷的，實(shí)行追蹤監(jiān)測。同一醫(yī)師一年內(nèi)連續(xù)三次出現(xiàn)乙級(jí)病歷的，予以全院通報(bào)批評，連續(xù)二次發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷的，予以延遲晉升晉級(jí)一年；病歷質(zhì)量落實(shí)到組，每月接受院病歷質(zhì)控小組抽查，對首次發(fā)現(xiàn)的乙級(jí)運(yùn)行病歷、歸檔病歷和丙級(jí)病歷的，由醫(yī)務(wù)科反饋到科室，由科室醫(yī)療小組組長簽字確認(rèn)后生效，每份乙級(jí)病歷扣罰科室50—100元、每份丙級(jí)病歷扣罰科室100-200元，并限期一周內(nèi)完成病歷整改，再次發(fā)現(xiàn)的，加倍扣罰；三是每個(gè)醫(yī)療組每月準(zhǔn)備甲級(jí)病歷

4、二份，包括所有死亡病歷、疑難危重病歷，其病案號(hào)必須在次月5日前上報(bào)病案室備查，所有出院病歷于患者出院后7天內(nèi)入病案室，未按時(shí)上報(bào)或按時(shí)入檔的每份病歷扣罰科室50元；四是每兩周進(jìn)行一次病歷質(zhì)量總結(jié)，每季度組織一次全院病歷質(zhì)量評比，評比范圍是每個(gè)醫(yī)療組準(zhǔn)備的甲級(jí)病歷，對前三名的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，全年進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，對總成績在全院前三名的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。（三）對于急需復(fù)印的現(xiàn)運(yùn)行病歷必需由相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員或病案室管理人員復(fù)印，不允許病人私自攜帶復(fù)印，發(fā)現(xiàn)一次，每份病歷扣罰當(dāng)事人50元。（四）門診處方不合格扣10元／張,二類毒麻及精神類處方，不合格扣20元/張。（五）各種檢查申

5、請單不合格扣10元／張。（六）對所有扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)，不得他用。（七）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。（八）本考核辦法自2009年5月起生效。