膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識(I)

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1、萬方數(shù)據(jù)·專家論壇·2010年4月第7卷第12期膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識郭藝芳，．胡大一2(1．河北省人民醫(yī)院老年心臟科，河北石家莊050051；2．北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所。北京100044)【關(guān)鍵詞】膽固醇吸收抑制劑；血脂異常；中國專家共識【中圖分類號】R541．4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1673-7210(2010)04(C)一004-02血脂異常是最重要的心血管疾病危險因素之一。過去十余年中．國內(nèi)外先后完成了一系列里程碑式的降脂試驗(yàn)，這些研究結(jié)果有力論證了應(yīng)用他汀治療在冠心病及相關(guān)疾病一、二級預(yù)防中的重要意義。這砦研

2、究顯示，無論是冠心病及其等危癥，還是具有多重危險因素的高危患者．合理應(yīng)用他汀類藥物降低膽固醇水平均可顯著降低心血管疾病的發(fā)病率與死亡率?；谏鲜鲅芯孔C據(jù)，降脂達(dá)標(biāo)已成為防治動脈粥樣硬化性心血管疾病的核心策略．而他汀類藥物則被視為血脂異常藥物治療的基石。然而在I臨床實(shí)踐中，許多患者在接受了較大劑量他汀治療后其膽同醇水平仍不能達(dá)到目標(biāo)值以下，另有一些患者由于種種原因不能耐受他汀治療。降膽固醇新藥膽固醇吸收抑制劑的問世為血脂異常的防治提供了一種新手段。為促進(jìn)并規(guī)范此類藥物的合理應(yīng)用。中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會會同中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專、渺委員會組

3、織國內(nèi)專家制訂并頒布此共識。1膽固醇吸收抑制劑的作用機(jī)制與藥理學(xué)特性【1卅人體血液循環(huán)中膽同醇主要來自兩種途徑．即體內(nèi)(肝臟與外周組織)生物合成和腸道吸收。在膽固醇的生物合成過程中，其關(guān)鍵性的限速環(huán)節(jié)是在HMG—CoA還原酶作用下由HMG-CoA生成甲羥戊酸。他汀類藥物即通過抑制HMG--CoA還原酶發(fā)揮活性作用，從而減少內(nèi)源性膽固醇∽)的合成。膽同醇吸收抑制劑則主要通過減少腸道內(nèi)TC的吸收發(fā)揮作用。正常情況下．腸道內(nèi)TC分別來自于飲食攝入與膽汁，其中由肝臟形成并經(jīng)膽汁排泌人腸道的TC約占3／4。小腸組織對于TC的吸收能力可顯著影響血液循環(huán)中TC的

4、水平。腸黏膜吸收TC的過程非常復(fù)雜．但位于小腸黏膜刷狀緣的一種特殊轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NPCILl起到至關(guān)重要的作用。’I℃吸收抑制劑可選擇性抑制NPCILl的活性．從而有效減少腸道內(nèi)TC的吸收。降低血漿Tc水平以及肝臟TC儲量。而肝臟TC儲量的降低，又可進(jìn)一步增加血液中TC的清除。依折麥布是目前已經(jīng)上市的唯一一種TC吸收抑制劑。初步研究顯示，該藥能夠使小腸吸收TC的數(shù)量降低50％以上。在選擇性的抑制TC吸收同時，依折麥布并不影響小腸對三酰甘油(TG)、脂肪酸、膽汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性維生素A、D的吸收。依折麥布主要在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結(jié)合，并隨后

5、由膽汁及腎臟排出。此藥幾乎不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系代謝。很少與其他藥物相互影響．這一藥理學(xué)特性成為其良好的安全性和耐受性的重要保障。2依折麥布單獨(dú)或與他汀聯(lián)合用于降TC治療2．1與他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用初始劑量他汀治療后許多患者TC水平仍不能達(dá)標(biāo)。此時可有兩種選擇：即增加他汀劑量或聯(lián)合應(yīng)用其他調(diào)脂藥物。大量臨床研究表明。他汀劑量加倍后其降TC作用僅增加6％左右，但相關(guān)不良反應(yīng)(特別是肝毒性與肌毒性)發(fā)生率卻顯著增加，致使部分患者不能耐受較大劑量的他汀治療。因此，一些患者需要聯(lián)合用藥方能將總TCTC和低4巾田醫(yī)藥導(dǎo)報CHINAMEDIC

6、ALHERALD密度脂蛋白TC(LDI：-C)控制在目標(biāo)值以下。一般來講，聯(lián)合應(yīng)用他汀與其他調(diào)脂藥物(如貝特類或煙酸類藥物等)既有助于進(jìn)一步降低TC和LDL-C水平。又可有效治療低高密度脂蛋白TC(HDM)血癥與高TC血癥等混合性血脂異常。然而，由于此種聯(lián)合方式可以顯著增加肝毒性和肌毒性等不良事件發(fā)生率，使其臨床應(yīng)用受到很大限制。膽固醇吸收抑制劑主要通過減少腸道內(nèi)固醇類物質(zhì)的吸收發(fā)揮降TC作用。但與此同時，肝臟合成TC的數(shù)量可能會繼發(fā)性增加。他汀類藥物可抑制HMG-．-CoA還原酶活性藉以減少內(nèi)源性TC合成．由于二者作用機(jī)制具有互補(bǔ)性。其與TC吸收

7、抑制劑聯(lián)合應(yīng)用時可以更為有效地發(fā)揮降TC作用。近年研究表明[孓-／j。在他汀治療基礎(chǔ)上加用依折麥布。可使LDL-C水平迸一步降低6％～25％，其不良反應(yīng)發(fā)生率與單獨(dú)應(yīng)用他汀時無顯著性差異?，F(xiàn)有研究證實(shí)：①與單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物相比．加用依折麥布可以更為有效地降低TC與LDL-C水平；②接受他汀治療的患者，與增加他汀劑量相比，加用依折麥布具有更顯著地降Tc作用；③聯(lián)合應(yīng)用二類藥物還可對TG、HDL—C、apo—B、甚至C反應(yīng)蛋白發(fā)揮有益影響；④聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與他汀的安全性和耐受性與單用他汀治療時相似，聯(lián)合用藥不增加不良反應(yīng)事件發(fā)生率。目前有研究提示．

8、對于單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物TC水平不能達(dá)標(biāo)或不能耐受較大劑量他汀治療的患者．聯(lián)合應(yīng)用他汀和TC吸收抑制劑可被視為合理選擇。2．