護理記錄單書寫常見缺陷分析及對策

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1、護理記錄單書寫常見缺陷分析及對策護理記錄單是患者住院期間護理過程的客觀記錄，隨著《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》的貫策實施，護理記錄單作為可復(fù)印的法律依據(jù)尤為重要。本文對護理記錄單書寫中常見的缺陷進行分析，旨在找出原因，提出對策，達到進一步規(guī)范護理記錄單的書寫的目的，讓護理記錄單在舉證倒置中起到強有力的書證作用。1資料與方法根據(jù)衛(wèi)生部《護理文件書寫規(guī)范》標準，對醫(yī)院2011年4月—5月期間出院病歷中的1076份病歷逐一進行檢查分析。2結(jié)果本次檢查護理記錄單1076份，護理記錄中存在有缺陷的總計171份；其中，危重患者護理

2、記錄單206份，存在問題的有16份；一般護理記錄單870份，存在問題的有155份。檢查中發(fā)現(xiàn)項目填寫不全或有誤者20份，病情記錄未突出重點問題者40份，內(nèi)容缺乏連續(xù)性者36份，記錄簡單，不準確者38份，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不準確者21份，醫(yī)護記錄不一致者16份。一般患者與危重患者護理記錄單書寫比較3存在問題分析43.1病情記錄內(nèi)容未突出重點問題：檢查中發(fā)現(xiàn)，有40處護理記錄缺少護理體檢的內(nèi)容，僅僅是摘抄了醫(yī)生書寫的病歷中的部分病情內(nèi)容，未體現(xiàn)出護理人員查體內(nèi)容。原因可能是：護理人員普遍不重視查體，或?qū)φ_的查體方法掌握不夠，缺乏必要

3、的?？评碚撝R，對各種疾病的觀察重點了解不夠等。3.2內(nèi)容缺乏連貫性：本組資料中36處記錄缺乏連貫性，例如：對疼痛患者的觀察記錄，往往是遵醫(yī)囑給予了鎮(zhèn)痛藥物，但是用藥后護士在護理記錄中卻見不到用藥以后的疼痛變化情況；又如：對缺氧患者的觀察記錄，護士遵醫(yī)囑給予病人吸氧后，卻在護理記錄單上見不到病人缺氧癥狀有無緩解的記錄；高熱病人行反復(fù)物理降溫后無結(jié)果記錄等。3.3記錄簡單、不準確：書寫護理記錄單應(yīng)真實地反應(yīng)出患者的病情和護士所做的實際工作。由于護理人員嚴重缺編，護士工作量嚴重超負荷，護士每天都忙于完成各種治療任務(wù)，因此，護理人

4、員在書寫護理記錄時存在力求簡單的思想，對護理記錄的書寫重視不夠，致使記錄內(nèi)容簡單不準確。例如：護士在為病人做了心理護理和健康教育等在護理記錄單上基本見不到痕跡。3.4項目填寫不全或有誤：護理記錄單是患者的生命體征、病情變化、采取的護理措施及效果的真實記錄，要求表格眉欄項目填寫準確、齊全、無誤，觀察記錄不僅要連續(xù)、客觀、真實，與患者的病情變化和治療執(zhí)行情況保持一致，而且書寫還要符合規(guī)范要求，即：用語準確、清晰、無涂改。檢查中發(fā)現(xiàn)，有漏項或書寫錯誤20處，例如：眉欄中部分缺失；腎炎病人的尿量統(tǒng)計錯誤；高血壓患者的血壓記錄不準確、

5、不及時。43.5醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當：醫(yī)學(xué)術(shù)語的使用是每一個醫(yī)務(wù)工作者最基本的要求。檢查中仍有21處醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不恰當，例如：神志清楚記錄為神清，用高熱抽風(fēng)代替高熱驚厥等等。檢查發(fā)現(xiàn)，護理人員對危重病人護理記錄的書寫比較重視，因此，危重病人的護理記錄書寫相對比較規(guī)范。3.6醫(yī)護記錄不一致：檢查中發(fā)現(xiàn)有16處醫(yī)護記錄不一致，主要原因有：護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，記錄不嚴謹，致使醫(yī)護記錄不一致；患者出現(xiàn)病情變化時報告醫(yī)生后，醫(yī)生未能及時對患者進行處理，護理人員無法進行記錄，醫(yī)護之間缺乏溝通，導(dǎo)致患者病情變化的時間、用藥

6、時間、搶救時間、開具醫(yī)囑的時間與執(zhí)行醫(yī)囑時間等記錄的不一致。4對策4.1加強法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高護理人員的法律意識：為了提高護理人員的法律意識，應(yīng)經(jīng)常組織她們學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)知識，使她們重視護理記錄的書寫，真正理解護理記錄的舉證作用和在維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益中的意義。4.2規(guī)范護理文書的書寫：組織護理人員學(xué)習(xí)護理文書書寫規(guī)范，并要求各級護理人員認真執(zhí)行。記錄按一定程序進行，如：發(fā)現(xiàn)問題、報告醫(yī)生、處理措施、效果評價，并結(jié)合各科實際情況和病種做詳細具體的記錄與說明。護理部可以將符合規(guī)范要求的護理記錄作為范例定期與不定期的進行展覽

7、、講評，達到相互交流、共同提高護理文書書寫水平的目的。44.3提高護理人員的綜合素質(zhì)：隨著人們對健康需求的不斷增強，護理人員必須加強對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和醫(yī)學(xué)新進展的學(xué)習(xí)，還要對人文、自然及社會科學(xué)知識進行學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，全方位了解患者的需求，制定出切實可行的護理計劃，使先進的護理理念在患者身上和護理記錄中得到體現(xiàn)。4.4加強對護理記錄的檢查：認真做好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制。護理部每月定期檢查護理記錄單的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；科室護士長對本科室護理記錄書寫的檢查應(yīng)作為護士長每天的常規(guī)工作，做到隨時檢查、指導(dǎo)、糾

8、正，并經(jīng)常進行考核；護理部可制定可行的量化管理制度，將護理文書的書寫質(zhì)量與獎金掛鉤，確保護理記錄符合規(guī)范要求。4