血管擴張藥在急性心力衰竭中的應用

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1、血管擴張藥在急性心力衰竭中的應用???急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是臨床最常見的心血管急癥之一。在因心力衰竭（心衰）入院的患者中，一部分是新發(fā)病例，大部分是慢性心衰（chronicheartfailure，CHF）急性失代償，其預后極差。迄今為止規(guī)模最大的一項隨機試驗顯示，在住院的失代償性心衰患者中，60d內的病死率為9.6％，急性心肌梗死伴有嚴重心衰者病死率更高，12個月的病死率高達30％。有報道顯示急性肺水腫患者的院內病死率為12％，1年病死率為40％。???住院的心衰患者常靜脈應用血管擴張藥治療，為改善心衰的癥狀和血流動力

2、學，最近美國心衰學會指南推薦除了利尿藥外，還應使用硝普鈉、硝酸甘油或奈西立肽[1]。本文旨在根據(jù)現(xiàn)有的資料詳細討論血管擴張藥的藥理學和臨床療效。臨床AHF患者應用血管擴張藥的適應證、劑量和主要副作用，詳見表1。???表1AHF患者應用血管擴張藥的適應證、劑量和主要副作用?血管擴張藥類型適應證劑量主要副作用其他硝酸甘油或5－單硝酸酯AHF，血壓尚可起始20μg/min，最大200μg/min低血壓，頭痛連續(xù)應用產生耐藥性二硝酸異山梨酯AHF，血壓尚可起始1mg/h，最大10mg/h低血壓，頭痛連續(xù)應用產生耐藥性硝普鈉高血壓危象，應用正性肌力藥物仍有心源性休克0

3、.3～5.0μg/（kg.min）低血壓，氰酸鹽中毒有光敏感奈西立肽急性失代償性心衰彈丸式注射2μg/kg，繼以0.015～0.03μg/（kg.min）維持低血壓???1、硝普鈉???1.1藥理作用???硝普鈉是由高鐵氰化物和硝酸構成的鈉鹽（或鉀鹽）。主要在血管平滑肌細胞內代謝形成一氧化氮（NO），繼而產生環(huán)磷酸鳥苷（cGMP），使血管松弛[2]。硝普鈉起效快速，靜注60～90s內出現(xiàn)舒張血管的作用。硝普鈉在血管組織代謝時產生氰化物，進一步在肝臟內代謝為硫氰酸鹽，經腎臟緩慢清除（半衰期約為3～4d）。由于硫氰化鹽半衰期長，在長時間大劑量使用硝普鈉或合并腎功

4、能不全時，可能導致硫氰酸鹽蓄積，出現(xiàn)硫氰酸鹽中毒的癥狀和體征。???1.2血流動力學效應???硝普鈉擴張靜脈，降低前負荷；擴張動脈，降低左、右心室的后負荷，增加心室收縮期的排空和減少瓣膜反流，從而減少心室收縮期和舒張期容積[3-6]。???硝普鈉通過降低心室壓力和容積，使心室充盈壓降低[7-8]。改善腎臟血流，加強利尿作用，進一步減輕前負荷[9]。???硝普鈉應用于失代償?shù)男乃セ颊呖山档褪湛s壓、右心房壓、肺動脈壓、肺動脈楔壓等體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力，使心排血量顯著增加，而不伴有心率的改變[4-5]。???硝普鈉通過降低收縮期和舒張期室壁張力，而使心肌耗氧量明

5、顯降低[10-11]。硝普鈉對心衰患者冠狀動脈血流動力學的影響尚缺乏深入的研究。而對冠狀動脈性心臟病（冠心?。┗颊吖跔顒用}血流的效應取決于多個因素，包括心肌需氧量、冠狀動脈擴張程度、灌注壓的變化以及舒張期充盈時間[11-13]。此外，因其選擇性擴張正常冠狀動脈，使血流從已代償性高度舒張的病變血管分流到冠狀動脈相對正常的區(qū)域，可誘發(fā)“冠狀動脈竊血綜合征”[14-15]。???硝普鈉優(yōu)先降低四肢血管阻力，增加心排血量的同時相應地改善四肢血流量[16]。治療劑量的硝普鈉也降低腎血管阻力，然而腎血流量和腎功能最終主要取決于體循環(huán)血壓和腎灌注壓。而硝普鈉對肝臟等內臟血

6、管阻力和血流量無明顯影響[16]。???1.3神經內分泌效應???靜脈應用硝普鈉治療心衰神經內分泌效應差異很大。Olivari等[17]在靜息血流動力學和對硝普鈉血流動力學效應相似的一組心衰患者中，觀察到其血漿去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平存在明顯的差異。一組（Ⅰ組）應用硝普鈉后血漿NE濃度升高，另一組（Ⅱ組）則下降。結果發(fā)現(xiàn)Ⅱ組患者心衰程度更重，病死率更高。壓力感受器和機械感受器的敏感性和反應性差異可能導致兩組之間NE濃度不同的原因之一。近期的一項研究[18]觀察了34例心衰失代償患者對利尿藥和硝普鈉的反應。研究發(fā)現(xiàn)藥物治療導致血漿

7、腎素活性和醛固酮濃度明顯升高，血漿NE濃度無明顯變化，而內皮素和血漿心房利鈉肽濃度明顯降低。???1.4臨床應用???硝普鈉廣泛應用于急性失代償?shù)男乃4-5,18-19]，原發(fā)性高血壓、急性心肌梗死[20]和急性瓣膜反流[21]伴有心衰，心肺旁路手術或其他心臟外科手術，以及等待心臟移植的終末期心衰患者[22]。目前還缺乏硝普鈉治療AHF的對照研究資料，治療急性心肌梗死的療效也不明確。???硝普鈉也用于評估準備接受心臟移植患者肺動脈高壓的可逆性[23]。近期研究顯示等待心臟移植的終末期心衰患者長期靜脈應用硝普鈉能顯著提高心功能級別，在緩解癥狀、減輕心臟負荷和

8、改善預后方面較多巴酚丁胺更加安全、有效[22]。??