高危妊娠產科麻醉的選擇與管理

高危妊娠產科麻醉的選擇與管理

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1、高危妊娠產科麻醉的選擇與管理【摘要】高危妊娠產婦的手術風險很大,因此,麻醉醫(yī)師在處理前置胎盤和胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征及羊水栓塞手術麻醉時,要做好搶救的準備與處理工作?!娟P鍵詞】高危妊娠產婦麻醉處理搶救產科麻醉關系到母體和胎兒的安全,風險相對較大,特別是高危妊娠產科,風險更大,因此,麻醉醫(yī)師在處理前置胎盤和胎盤早剝、妊娠高血壓綜合征及羊水栓塞手術麻醉時,要做好搶救的準備與處理工作。1前置胎盤和胎盤早剝的麻醉1.1麻醉前準備由于前置胎盤和胎盤早剝的孕產婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥,因此此類病人麻醉前應注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。除檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、生物化

2、學檢查外,應重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查,并做DIC過篩試驗。警惕DIC和急性腎功能衰竭的發(fā)生,并予以防治。1.2麻醉選擇和管理前置胎盤和胎盤早剝多需急診手術和麻醉,準備時間有限,病情輕重不一,禁食禁飲時間不定。因此應該在較短的時間內做好充分準備,迅速做出選擇。麻醉選擇應依病情輕重、胎心情況等綜合考慮。凡母體有活動性出血,低血容量休克,有明確的凝血功能異常或DIC,全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒情況較差要求盡快手術,也可選擇全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好,則可選用椎管內阻滯。4麻醉管理的注意事項包括:(1)大出血產婦應開放兩

3、條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導管,監(jiān)測中心靜脈壓。記錄尿量,預防急性腎功能衰竭,并做出對應處理。(2)防治DIC:胎盤早剝易誘發(fā)DIC,圍麻醉期應嚴密監(jiān)測,積極預防處理。對懷疑有DIC傾向的產婦,在完善相關檢查的同時,可預防性地給予小劑量肝素,并輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。(3)產婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內麻醉。2妊娠高血壓綜合征麻醉的選擇與管理妊高征是妊娠期特有的疾病,可分為五類:(1)妊娠水腫;(2)妊娠高血壓;(3)妊娠蛋白尿;(4)先兆子癇;(5)子癇,其中較為嚴重的是先兆子癇和子癇。重度妊高征(包括先兆子癇和子癇)易并發(fā)心

4、力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥,其處理措施是行剖宮產迅速中止妊娠。4妊高征發(fā)生的機制未明,其基本病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣。治療措施包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適度擴容以及利尿等綜合治療方案。對于重度妊高征患者,終止妊娠是極其重要的治療措施。麻醉選擇的原則應按患者相關臟器受損的情況而定,綜合考慮妊高征的病理生理改變及母嬰安全,對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產婦應首選連續(xù)硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過阻滯交感神經,可適度擴張血管,降低血壓,可能對產婦有一定益處。而對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者,禁忌行硬膜外腔阻滯,可考慮選擇全身麻醉。在麻醉處理上應注

5、意以下幾點:(1)術前針對疾病的嚴重性、相關特征以及系統(tǒng)變化進行全面評估,完善相關檢查。(2)術前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入,且可能行利尿治療,故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。(3)病人術前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療,應注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。(4)有凝血功能異常的病人,禁忌實行硬膜外腔阻滯。(5)麻醉力求平穩(wěn),減輕應激反應。術中維持血壓在合理水平,充分供氧,抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療,但應監(jiān)測血鎂濃度。(6)重度先兆子癇或子癇時,術前、術中或術后容易發(fā)生心腎功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至DIC,麻醉科醫(yī)師應密切關注病情,及

6、時進行對癥處理。胎兒娩出后隨時準備搶救。(7)圍麻醉期加強監(jiān)護,包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血氣分析,確保及時發(fā)現(xiàn)問題和及時處理。3羊水栓塞的病理及搶救4剖宮產最嚴重的并發(fā)癥就是羊水栓塞,其發(fā)生率雖然不高,但一旦發(fā)生,死亡率極高。羊水栓塞的病理生理特點主要為過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性彌散性血管內凝血(DIC)等,臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺,迅速進入昏迷、休克、DIC。羊水栓塞發(fā)病迅猛,常來不及做多種實驗室檢查患者已經死亡,因此為及早診斷,必須熟悉發(fā)病誘因和前驅癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥

7、狀。如羊水侵入量極少,則癥狀較輕,有時可自行恢復。如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。羊水栓塞的診斷主要根據典型的臨床表現(xiàn),迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查(包括X線片、DIC全套等),但決不能等待檢查結果再進行處理而錯失搶救時機。羊水栓塞的搶救措施主要有選用氫化可的松等抗過敏;控制呼吸、充分給氧;用氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等解除肺動脈高壓;用血管活性藥物抗休克;盡早使用小劑量肝素,并在給肝素的基礎上輸新鮮血,并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等防治DIC;用快速洋地黃制劑如西地蘭,同時適當使用利尿劑預防心

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