腦利鈉肽與體外循環(huán)心臟手術(shù)

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1、腦利鈉肽與體外循環(huán)心臟手術(shù)【關(guān)鍵詞】體外循環(huán)腦利鈉肽心臟手術(shù)近年來，腦利鈉肽在診斷充血性心力衰竭、心肌梗死及左室功能不全等方面的重要作用已引起人們重視［1-2］，體外循環(huán)（extracorporealcirculation，ECC）心臟手術(shù)圍術(shù)期腦利鈉肽的變化規(guī)律也可能具有同樣的診斷和預(yù)后作用。本文將對腦利鈉肽與ECC心臟手術(shù)的關(guān)系進(jìn)行綜述。1背景循環(huán)利鈉肽家族(NPs)由心房利鈉肽(atrialnatriureticpeptide,ANP),腦利鈉肽(brainnatriureticpeptide,BNP)，C2型利鈉肽(C2-typenatriuretic

2、peptide,CNP)［3］和新近發(fā)現(xiàn)的DNP(Dendroaspisnatriureticpeptide)［4］組成。據(jù)國內(nèi)外研究表明,ANP和BNP分別主要由心房和心室分泌,作為循環(huán)心臟激素起到利尿、利鈉、降壓和舒張平滑肌等作用,調(diào)節(jié)體液環(huán)境；CNP則主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,生理作用是擴(kuò)張血管,局部調(diào)節(jié)血管壓力；DNP存在于人類和狗的血漿、心房肌中［4］。BNP又稱為腦鈉素，因在1988年由Sudoh11等［5］首先從豬腦中分離純化而得名，主要由心室分泌，特別是當(dāng)心室壓力增高時分泌，升高的程度與心室擴(kuò)張和壓力超負(fù)荷成正比，因此可以準(zhǔn)確地反映心室功能的變化

3、，是心室功能不全的高特異、高敏感生物標(biāo)志物。1.1BNP的結(jié)構(gòu)與表達(dá)BNP是一種由32個氨基酸組成的多肽類神經(jīng)激素，其分子量為3500，中間17個氨基酸通過二硫鍵連接半胱氨酸殘基形成閉環(huán)結(jié)構(gòu)。人類BNP基因片段位于1號染色體短臂的遠(yuǎn)端，BNP的信使核糖核酸由900-1000個核苷酸組成，可表達(dá)BNP前體原，脫去N端的信號肽成為含有108個氨基酸的BNP前體(proBNP)。BNP以BNP-32和NT-proBNP兩種形式存在，BNP-32是由BNP前體酶解后的C末端產(chǎn)物，具有一定的生物活性，NT-proBNP為無生物活性的N-氨基末端產(chǎn)物，此二者是等摩爾釋放，

4、因此在心血管系統(tǒng)疾病的診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后方面有相似的臨床應(yīng)用。但與BNP相比，NT-proBNP因其半衰期長(半衰期為120min)、心衰時升高幅度大而更有利于臨床檢測。1.2BNP的生理學(xué)特性BNP它是人體內(nèi)唯一的、天然腎素-血管緊張素-醛固酮受體拮抗劑［3］，有抑制后葉加壓素及抑制交感神經(jīng)的保鈉、保水、維持血壓作用。其生理學(xué)特性主要有：①通過作用于腎小球及髓質(zhì)集合管來抑制腎素分泌，提高腎小球過濾，抑制鈉的重吸收，增加尿量［6］。②抑制腎素-血管緊張素-醛固酮的分泌［3］。③舒張血管平滑肌，使動脈及靜脈擴(kuò)張，降低血壓及心室前負(fù)荷［7-10］。④11能阻止心

5、肌細(xì)胞的纖維化和平滑肌細(xì)胞的增殖，抑制血管壁重構(gòu)［11-12］。⑤抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子和纖溶酶原激活抑制劑-1，有助于防止在充血狀態(tài)下形成血栓。1.3BNP的分布與排除BNP廣泛分布于腦、脊髓、心肺等組織，其中以心臟含量最高。腦以延髓含量最高。心臟內(nèi)BNP主要存在于左、右心房，其中右心房含量為左心房的3倍多，而心室儲備很少，僅為心房的1%～2%。BNP由心室分泌入血后經(jīng)腎臟排除，清除時間23min。糖尿病時心臟表達(dá)BNP水平升高，可能通過激活cGMP信號途徑，對抗轉(zhuǎn)化生長因子-β、抑制交感神經(jīng)的傳出沖動及降低血壓等機(jī)制防止糖尿病心肌病變的發(fā)生［13］。

6、BNP水平在性別、年齡上有差異。有文獻(xiàn)報道［14-15］，通常女性高于男性，年老高于年輕。年齡每增長10歲，BNP水平增長1.2倍。這種與年齡、性別有關(guān)的差異，其生理機(jī)制尚不清楚。2BNP與成人心臟手術(shù)2.1BNP與瓣膜置換術(shù)11有研究表明，病人術(shù)前心功能NYHA分級與血漿BNP濃度呈顯著正相關(guān)［16］。NYHA評級越高，心功能越差，血漿BNP水平越高［17］。這與美國心臟協(xié)會指引中關(guān)于BNP水平與NYHA分級的對應(yīng)關(guān)系基本一致：心臟手術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）與血漿BNP水平呈顯著負(fù)相關(guān)［18］，即LVEF越低，心功能越差，血漿BNP水平越高。但也有學(xué)者指

7、出LVEF與血漿BNP水平無相關(guān)性，得出不同的結(jié)論可能與LVEF的測量方法不同有關(guān)。BNP水平在瓣膜置換術(shù)后8h開始明顯升高，至術(shù)后24h達(dá)到高峰。提示體外循環(huán)下瓣膜置換手術(shù)和全身麻醉等因素可能是術(shù)后BNP釋放的主要原因［16］；術(shù)后12hBNP濃度與麻后BNP水平有顯著相關(guān)性，表明術(shù)前BNP水平越高，術(shù)后12hBNP水平越高［19］。術(shù)后7天BNP水平下降，但仍明顯高于術(shù)前水平，術(shù)后30天恢復(fù)至術(shù)前或低于術(shù)前水平［16］。此變化規(guī)律表明，病人在瓣膜置換術(shù)后早期出現(xiàn)心功能不全，BNP水平升高，經(jīng)術(shù)后系統(tǒng)治療，心功能得到改善，BNP水平逐漸下降。2.2BNP與搭

8、橋手術(shù)有學(xué)者指出，血漿BNP水平在急性