肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療

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1、腦轉(zhuǎn)移的綜合治療中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科周宗玫概述腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)的腫瘤發(fā)病率比原發(fā)腫瘤高10倍中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤發(fā)生播散，累及腦組織，形成轉(zhuǎn)移概述20~40%出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移肺癌18~64%、乳癌2~21%、黑色素瘤3~16%、腎癌7%、結(jié)腸癌2~11%等多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率↑1.診斷技術(shù)提高2.系統(tǒng)化療后生存率提高概述肺癌發(fā)病率↑肺癌腦轉(zhuǎn)移↑腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主要原因之一。概述肺癌腦轉(zhuǎn)移-出現(xiàn)在肺癌原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)之前-肺癌原發(fā)灶同時(shí)發(fā)現(xiàn)-發(fā)現(xiàn)之后近來(lái)報(bào)道，約81%的肺癌腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在肺癌診斷后，其中位數(shù)為17個(gè)月概述非小細(xì)胞肺癌

2、腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌〉大細(xì)胞未分化癌〉鱗癌肺小細(xì)胞未分化癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過(guò)程中為40-50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。概況腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月,全腦照射4-6月腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見(jiàn)原因。腦轉(zhuǎn)移途徑和部位最常見(jiàn)途徑-動(dòng)脈循環(huán)的血源性轉(zhuǎn)移。腦內(nèi)灰白質(zhì)交界以下區(qū)域血管管徑變細(xì)，狹窄的血管內(nèi)血流變慢，易形成瘤栓，該處是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤的最常見(jiàn)部位。腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與其重量（及血流量）有關(guān)，約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%在小腦，5%在腦干。腦轉(zhuǎn)移途徑和部位腦轉(zhuǎn)移可單發(fā)也可多發(fā)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移：?jiǎn)?/p>

3、個(gè)病灶、其他部位無(wú)轉(zhuǎn)移肺癌腦轉(zhuǎn)移則以多發(fā)常見(jiàn)CT：?jiǎn)伟l(fā)多見(jiàn)約53%，多發(fā)47%MRI：?jiǎn)伟l(fā)腦轉(zhuǎn)移僅占25~33%而多發(fā)為66~75%，建議增強(qiáng)掃描臨床表現(xiàn)2/3有神經(jīng)癥狀先于肺癌出現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)肺癌后出現(xiàn)原發(fā)瘤患者有新的神經(jīng)癥狀，高度懷疑臨床表現(xiàn)無(wú)特異性漸進(jìn)或急性發(fā)病四大癥狀：頭疼（50%）、局灶性肌無(wú)力（20%-40%）、認(rèn)知障礙（1/3）、癲癇（10%首發(fā)，40%）其次：步態(tài)、言語(yǔ)、視力障礙等診斷腫瘤病史及單發(fā)或多發(fā)腦部病灶手段-強(qiáng)化MRI。優(yōu)于強(qiáng)化CT及平掃M(jìn)RI,增強(qiáng)MRI>平掃M(jìn)RI,CT20%↑強(qiáng)化MRI后仍有疑問(wèn)-活檢是唯一可靠手段診斷影像表現(xiàn)：灰白質(zhì)交界處

4、病變，邊界不規(guī)則，腫瘤較小伴大片水腫MRI:T1像顯示低于正常腦組織信號(hào)T2加權(quán)像顯示水腫，表現(xiàn)高信號(hào)小于5mm病變，位于顳葉或在皮質(zhì)和皮層下區(qū)域或與較大病灶相鄰診斷鑒別診斷原發(fā)腦腫瘤（良或惡性）腦膿腫腦梗塞或腦出血增強(qiáng)MRI鑒別T1WT2WedematumorFLAIRC+T1WMM??T1WC+T1W治療手術(shù)治療立體定向放療全腦放射治療化學(xué)治療同步放化療的應(yīng)用手術(shù)治療考慮病人PS、病理分類、轉(zhuǎn)移瘤的位置與數(shù)量最適當(dāng)?shù)闹委熓侄稳杂袪?zhēng)議單純?nèi)X照射和手術(shù)加全腦照射比較手術(shù)治療原發(fā)瘤-影響術(shù)后生存的重要因素70%-全身惡化而非中樞系統(tǒng)術(shù)前檢查-CT，ECT，Marker

5、。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥:原發(fā)灶已得到控制，顱內(nèi)為單發(fā)轉(zhuǎn)移灶，全身狀態(tài)尚好及年輕患者（KPS≥70）。預(yù)計(jì)生存?4個(gè)月。手術(shù)治療選擇：腫瘤位于手術(shù)可切除的部位單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤不宜手術(shù)：腦深部及重要功能區(qū)如丘腦、基底節(jié)、腦干等手術(shù)治療療效較明確.療效:生存期10-14月手術(shù)治療腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（recursivepartitioninganalysisRPA）RPAI級(jí)：≤65歲，KPS≥70，原發(fā)灶控制，無(wú)顱外M;RPAII級(jí)：原發(fā)灶控制不理想，有顱外M或KPS>70等不符I，III條件RPAIII級(jí)：KPS<70手術(shù)治療合并WBRT殺滅手術(shù)部位殘存癌細(xì)胞其它微小轉(zhuǎn)移灶延長(zhǎng)

6、生命作者病歷數(shù)單純放療(周數(shù))手術(shù)合并放療(周數(shù))Patchelletal481540Vechtetal652643Mintzetal842724表一單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的單純放療與放療+手術(shù)的隨機(jī)研究（中位生存期）表二單發(fā)腦轉(zhuǎn)移的單純放療與放療+手術(shù)的非隨機(jī)研究（中位生存期）作者病例數(shù)單純放療(周數(shù))手術(shù)+放療(周數(shù))Famelletal813645Sauseetal802967Smalleyetal121（完全切除）3668Smalleyetal28(不完全切除)1357手術(shù)治療單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶的單純?nèi)X照射和手術(shù)加全腦照射的隨機(jī)分組研究，對(duì)生存率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制率、腫瘤進(jìn)

7、展的類型及生存質(zhì)量的比較，結(jié)果顯示后者明顯優(yōu)于前者。手術(shù)治療一組回顧性研究結(jié)果:術(shù)后觀察組與術(shù)后放療組比較:兩者的復(fù)發(fā)率分別為:85%與21%.中位生存期分別為11.5與21月.JCO19:2074-2083,2001authervarialWBRTWBRT+SurgP-valuePatchell,etaln2325MS,wk1540<0.01Lengthoffunctionalindependence,wk838<0.005CNSdeathrate,%50290.26Localrecurrenceatinitialsite,%5220<0.02Ve