《劉嘉茵教授講義》PPT課件

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1、黃體功能不足的診斷和治療南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院臨床生殖中心劉嘉茵概述黃體功能不足最早于1949被Jones描述。約5%-10%的育齡期婦女可能有過(guò)黃體功能不足的問(wèn)題，在不孕婦女中其發(fā)生率可能達(dá)30%-60%。黃體功能不足所引起的最基本的臨床問(wèn)題是不孕和反復(fù)流產(chǎn)。黃體功能不足是否能夠作為一種獨(dú)立的生殖內(nèi)分泌疾病存在和定義？現(xiàn)在還沒(méi)有一種實(shí)用和精準(zhǔn)的方法來(lái)明確診斷。生殖技術(shù)中黃體輔助支持的原理和應(yīng)用問(wèn)題。概述卵泡的發(fā)育是黃體形成的前體排卵后卵泡顆粒細(xì)胞發(fā)生黃素化而變成黃體中的“大黃體細(xì)胞”

2、，卵泡膜細(xì)胞變成“小黃體細(xì)胞”。非妊娠周期的黃體的壽命是12天左右正常月經(jīng)周期中黃體中期分泌的孕酮值低限是8-10ng/ml，每天分泌量約80-100ng/ml。在IVF促排卵周期中黃體的支持成為常規(guī)。小黃體細(xì)胞孕酮雄烯二酮睪酮大黃體細(xì)胞孕酮雌激素“黃體功能不足”的原因大多是因?yàn)槁雅萆L(zhǎng)發(fā)育不良，顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞這些日后要變成黃體細(xì)胞的成分較少，繼而孕酮分泌量不足。因?yàn)樽訉m內(nèi)膜的問(wèn)題造成孕酮的作用不佳，如子宮內(nèi)膜上孕酮受體缺乏。一些宮腔內(nèi)的炎癥，如衣原體感染，可能會(huì)導(dǎo)致孕酮在子宮內(nèi)膜上的作用不良。

3、生理性的黃體功能不足當(dāng)少女初潮剛發(fā)生時(shí)當(dāng)婦女快要進(jìn)入絕經(jīng)期之前當(dāng)產(chǎn)褥期月經(jīng)剛剛復(fù)潮時(shí)當(dāng)輸卵管節(jié)育夾使用后在劇烈運(yùn)動(dòng)和精神壓力下當(dāng)節(jié)食和體重的改變時(shí)當(dāng)生活習(xí)慣的改變時(shí)黃體功能不足是根據(jù)年齡和生理狀態(tài)而經(jīng)常發(fā)生波動(dòng)的一種生理現(xiàn)象。黃體功能不足的生理機(jī)制（1）孕酮分泌脈沖頻率是與LH一致的。LH脈沖分泌的頻率和幅度在黃體期LH的脈沖頻率低而幅度高。這是孕酮對(duì)中樞的負(fù)反饋對(duì)GnRH生成的影響，是由內(nèi)源性鴉片類活性肽調(diào)節(jié)的。卵泡早期LH分泌的頻率增加，導(dǎo)致LH峰值的平均水平降低，繼而黃體中期的LH活性降低，使得

4、黃體期的孕酮脈沖幅度減低。如果在GnRH誘導(dǎo)卵泡期LH分泌頻率增加，則可以造成黃體功能不足的現(xiàn)象。是IVF周期中黃體功能明顯不足的主要原理。正常婦女卵泡期LH分泌脈沖黃體功能不足婦女LH分泌脈沖黃體功能不足的生理機(jī)制（2）淋巴細(xì)胞孕酮滋養(yǎng)細(xì)胞PIBF（孕酮誘導(dǎo)的封閉因子）Th1Th2IL-10NK胚胎保護(hù)ART周期黃體功能不足的生理機(jī)制取卵術(shù)中卵母細(xì)胞卵丘復(fù)合物顆粒細(xì)胞的損失，卵巢大黃體細(xì)胞不足過(guò)高的雌激素水平產(chǎn)生的溶黃體作用GnRH-a降調(diào)造成的垂體功能失調(diào)，LH分泌頻率和幅度的改變，造成孕酮分泌不

5、足Wuttke等描述了三種類型的黃體不足下丘腦性黃體功能不足，LH分泌低下，基礎(chǔ)孕酮值低下。大黃體細(xì)胞缺陷性的黃體功能不足，LH分泌正常，與LH脈沖相應(yīng)的孕酮分泌也增加，但整個(gè)黃體期分泌的孕酮基礎(chǔ)值較低。小細(xì)胞缺陷的黃體功能不足，對(duì)LH完全不反應(yīng)?；A(chǔ)孕酮值相對(duì)較低為3.1ng/ml，對(duì)正常LH脈沖的刺激的反應(yīng)也較差。黃體功能不足的兩階段模式連續(xù)的子宮內(nèi)膜活檢顯示，黃體功能不足患者32%顯示黃體中期子宮內(nèi)膜的發(fā)育不成熟，其中52%在黃體晚期內(nèi)膜變得正常，提示黃體中期的孕酮分泌不足可以逐步糾正。早期至中

6、期的黃體功能不足可能因大黃體細(xì)胞的缺陷所致，隨后當(dāng)這類婦女的小黃體細(xì)胞對(duì)LH產(chǎn)生反應(yīng)后，分泌的孕酮可能改善以前的不足。黃體功能不足？！自黃體功能不足作為一種疾病于1949年被描述以來(lái)，目前仍然沒(méi)有找到精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，它因干擾著床導(dǎo)致的不孕和反復(fù)流產(chǎn)的致病機(jī)理仍然沒(méi)有在臨床上得到證實(shí)。黃體功能的診斷基礎(chǔ)體溫（BBT）測(cè)定，黃體期單次或多次血孕酮水平測(cè)定子宮內(nèi)膜活檢的病理學(xué)唾液游離孕酮值測(cè)定血漿子宮內(nèi)膜蛋白測(cè)定B超測(cè)量排卵前卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度測(cè)量血清泌乳素水平黃體分泌的松弛素和抑制素測(cè)定等。每種方法都

7、不是真正意義上的精確和實(shí)用的金標(biāo)準(zhǔn)，且缺少對(duì)照研究的臨床資料。從理論上來(lái)說(shuō)，整個(gè)黃體期孕酮分泌的總量才是黃體功能不足的金標(biāo)準(zhǔn)。黃體功能不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血清孕酮水平：在LH峰值后第5-9天，單次測(cè)定孕酮值低于10ng/ml，或三次測(cè)定值低于30ng/ml。尿LH測(cè)定決定LH峰值的時(shí)間。2.子宮內(nèi)膜活檢：根據(jù)Noyes等的標(biāo)準(zhǔn)，在宮底部適當(dāng)取材，根據(jù)下次月經(jīng)往前推算或LH峰值計(jì)算，有2天以上的延遲者。黃體功能不足治療的藥物選擇孕激素類：黃體酮，地屈孕酮克羅米芬HCG溴隱停雌激素（雌二醇等）黃體功能不足的

8、藥物選擇黃體酮在基礎(chǔ)體溫升高的第3天，或尿LH峰值的第4天開(kāi)始使用陰道或肛門用黃體酮栓劑25mg，每天2次。陰道膠凍（Crinone8%)90mg，每天1次。12.5-25mg黃體酮油劑每天肌肉注射。口服的微?；型苿?00mg，每天3次?；虻厍型?0mgbid或tid。如果和食物一起口服，吸收的效果會(huì)更好。如果妊娠，孕酮應(yīng)繼續(xù)維持約達(dá)12孕周。黃體功能不足的藥物選擇地屈孕酮（達(dá)芙通）與天然孕酮結(jié)構(gòu)幾乎相同；劑量10mgBid或Tid，可于排卵后服用