《發(fā)熱待查診斷思路》PPT課件

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1、發(fā)熱的鑒別診斷思路第一部分概論一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍19世紀，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高。●發(fā)熱的定義口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃定義?內(nèi)外致熱原?體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙?排除生理性因素正常體溫和生理變異?口腔:36.3-37.2?腋窩:低0.2-0.4?直腸:高0.3-0.5?波動:發(fā)熱的機理調(diào)定點學說?人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱原（pyrogene）作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)外源

2、性致熱原：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等內(nèi)源性致熱原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等發(fā)熱的機理密集的溫覺感受器散熱反應前部刺激下丘腦少數(shù)冷覺感受器產(chǎn)熱反應后部神經(jīng)“情報”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞二、發(fā)熱的機理安靜時：骨骼肌、肝臟產(chǎn)熱器官運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等直接導致發(fā)熱廣泛的皮膚病變、心力衰竭等散熱器官主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）發(fā)熱的機理?發(fā)熱可作為臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)?發(fā)熱的目的：增加炎性反應、抑

3、制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。熱度?38/39/41?不能以熱度反應衡量疾病的輕重熱程(急性)?2周?感染:?非感染發(fā)熱:?原因不明的急性發(fā)熱熱程(慢性)?FUO:3周,38.5,60%是感染性疾病,10%最終原因不明?病因明確的慢性發(fā)熱三、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等非風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、感變態(tài)反應及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性染脂膜炎、成人Still病等性發(fā)實體

4、腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等熱理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見二、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結(jié)核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌?。幌臒幔簲⊙Y；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。熱型★大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關(guān)應注意：?動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助?體溫單和

5、醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索?勿濫用退熱藥情況1當41日40最39高38體37123456789101112溫治療時間（天）（提示：治療得當，病情恢復情況2當41日40最39高38體37123456789101112溫治療時間（天）（提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時情況3當41日40最39高38體37123456789101112溫治療時間（天）（提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱熱型許多病人常常在病程中曾經(jīng)使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可

6、能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。感染FUO腫瘤性疾病>80%病因結(jié)締組織病最終診斷不明者5～10%持續(xù)6個月的FUO?27%無發(fā)熱?19%不明原因?13%多種因素?9%人為因素?8%肉芽腫肝炎?7%腫瘤?6%still?5%感染FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規(guī)律：6歲以下患兒——感染性疾病的發(fā)病率最高，特別是原發(fā)性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結(jié)締組織—血管性疾病和小腸炎癥

7、性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發(fā)病率明顯增高。FUO美國FUO中最常見的疾病分類感染腫瘤結(jié)締組織病其他夾雜病心內(nèi)膜炎白血病成人Still病藥物熱骨髓炎淋巴瘤顳動脈炎人工熱導管感染惡組風濕、類風濕家族性地中海熱肝炎胰腺腫瘤結(jié)節(jié)病甲亢前列腺膿腫骨髓發(fā)育不良綜合征干燥綜合征肺栓塞鼻竇炎肉瘤韋格納肉芽腫周期性粒細胞減少癥結(jié)核病良性心房粘液瘤結(jié)節(jié)性紅斑心肌梗塞腹腔內(nèi)膿腫直腸癌克隆病HIV感染肝腫瘤FUO據(jù)統(tǒng)計，美國FUO中：○最常見的腫瘤性疾病為淋巴瘤○最常見的實體瘤