影響藥效的因素及合理用藥原則

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1、影響藥效的因素及合理用藥原則云南省腫瘤醫(yī)院藥劑科昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院藥劑科張勤勇要求：1.了解影響藥物作用的藥物方面和機(jī)體方面的因素。2.掌握合理用藥的原則。為了使藥物在臨床治療中發(fā)揮最佳療效，除了應(yīng)掌握藥物的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、禁忌癥等基本知識外，還必須充分認(rèn)識到藥效的產(chǎn)生會受到多種因素的影響。歸納起來分為藥物和機(jī)體兩個方面。教學(xué)目標(biāo)：學(xué)時：1一．教材精要掌握：個體差異，遺傳藥理學(xué)，時間藥理學(xué)，藥物劑型，給藥方式，協(xié)同作用，相加作用，拮抗作用，耐受性，依賴性，撤藥癥狀。熟悉：影響藥物作用的生理因素、

2、精神因素、病理因素。了解：藥物治療原則。第一節(jié)藥物方面的因素一、劑量、劑型、制劑與給藥途徑藥物的劑量是臨床用藥的一個最基本問題，劑量過小則療效差甚至無效；劑量過大藥效過于劇烈，甚至發(fā)生毒性反應(yīng)，臨床上藥物一般采用常用量或治療量，但也要因人而異，適當(dāng)調(diào)整。同一藥物可有不同劑型適用于不同給藥途徑的藥物的吸收速度不同，一般規(guī)律：i.v.>吸入>i.m.>i.h.>舌下>直腸>p.o.>貼皮。二、給藥時間與次數(shù)1.給藥時間給藥時間不同，也可使藥物的作用和不良反應(yīng)發(fā)生變化。如飯前空腹給藥，因吸收快且充分，藥效發(fā)

3、生既快又好；而解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿司匹林等刺激性較強(qiáng)的藥物，為了避免對胃腸黏膜的直接損害，則需采用飯后服藥。時間藥理學(xué)（chronopharmacology）近年來，研究藥物作用隨時間周期變化的規(guī)律已積累了大量資料，并已形成藥理學(xué)的一門分支學(xué)科——時間藥理學(xué)給藥時間的周期變化，也會影響藥物的作用。例如：①氨茶堿早上給藥，其血藥濃度可高于其他給藥時段。②地高辛上午10時給藥，其血藥濃度上升速度較慢，但時量曲線下面積（AUC）最大；而下午3時給藥，其吸收速度加快，且峰濃度也高，提示地高辛宜上午給藥，這樣既可減

4、少因峰濃度過高引起的毒性反應(yīng)，也可保證其藥效的持久性。③若下午給大鼠腹腔注射190mg/kg鎮(zhèn)靜催眠藥苯巴比妥，動物全部死亡；而午夜11時至凌晨1時給藥，則動物全部存活，提示苯巴比妥對大鼠的毒性作用，會因給藥時間不同而產(chǎn)生很大的差異。2.給藥次數(shù)給藥次數(shù)一般根據(jù)病情需要和藥物的t1/2而定。t1/2是決定給藥次數(shù)的重要藥動學(xué)參數(shù)。t1/2短的藥物，給藥次數(shù)要相應(yīng)增加，反之亦然。長期用藥還應(yīng)注意避免積蓄中毒的發(fā)生，特別是有肝、腎功能不全時，應(yīng)注意減少給藥次數(shù)和用量，毒性大的藥物更應(yīng)如此。第二節(jié)機(jī)體方面的

5、因素一、年齡與性別不同年齡的患者，由于其許多生理功能，如體液和體重的比例、肝腎功能、內(nèi)分泌功能、血漿蛋白總量、骨骼形成等存在相當(dāng)?shù)牟町?，所以對藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)均可產(chǎn)生明顯影響。（一）兒童兒童的各器官組織正處于生長、發(fā)育階段，年齡愈小，器官組織的發(fā)育愈不完全，特別是新生兒和早產(chǎn)兒，對藥物的反應(yīng)一般比較敏感，藥物使用不當(dāng)會造成器官組織的發(fā)育障礙，從而發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致后遺癥，應(yīng)特別注意。（二）老人世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定65歲以上人群為老人，老人的器官組織及其功能隨年齡增長呈現(xiàn)生理性衰退

6、過程，如肝腎功能隨年齡增長而自然衰退，故藥物清除率也會逐年下降，各種藥物的t1/2都會有不同程度的延長，所以用藥時應(yīng)特別注意。另外，老年人對許多藥物反應(yīng)的敏感性會有增高現(xiàn)象，也應(yīng)當(dāng)留意。（三）性別性別不同對藥物的效應(yīng)一般無明顯影響，但有些藥物效應(yīng)在性別不同的患者身上會有明顯差異。如男性對醋氨酚（撲熱息痛）及阿司匹林的清除率分別高于婦女40%及60%，故t1/2也會相應(yīng)縮短，作用維持時間也會較婦女短。女性：還需特別注意婦女“三期”時的用藥：①月經(jīng)期不宜服用峻瀉藥和抗凝藥，以免發(fā)生盆腔充血、月經(jīng)增多和痛經(jīng)

7、等。②妊娠期應(yīng)注意避免使用易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等的藥物；還要注意某些藥物可能會有致畸作用。目前認(rèn)為胎兒在開始發(fā)育的最初3個月內(nèi)，有絲分裂處于活躍階段，胚胎發(fā)育分化快，最易受藥物的影響。因此，孕婦在妊娠的頭三個月內(nèi)，用藥一定要有高度的警惕性。③哺乳期應(yīng)慎用可通過乳汁進(jìn)入嬰幼兒體內(nèi)，并可能影響嬰幼兒發(fā)育的藥物。另外，產(chǎn)前還應(yīng)禁用阿司匹林及影響子宮平滑肌收縮的藥物等。二、個體差異個體差異的定義:在通常情況下，多數(shù)患者對藥物的反應(yīng)基本相似。但有少數(shù)患者對藥物的反應(yīng)并不盡相同，即相同劑量的藥物在不同個體，其血藥濃度

8、、作用及作用維持時間等并不相同，稱為個體差異。如鎮(zhèn)靜催眠藥苯巴比妥用于催眠，成人60～100mg有效，但有的人卻需要150～200mg才見效，稱為耐受性；有的患者30mg就產(chǎn)生明顯療效，稱為高敏性。這些均屬于藥物效應(yīng)量的差異，其主要原因是患者的特異體質(zhì)（idiosyncrasy）對藥物處置的藥動學(xué)差異造成的。所以，臨床上必須因人而異地選擇適當(dāng)?shù)膭┝?，并根?jù)藥效情況及時調(diào)整用量，稱之為劑量個體化。特異體質(zhì)：藥物作用對有的人還會發(fā)生質(zhì)的改變，如少數(shù)過敏體質(zhì)的