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1、臨床電生理檢查方法北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科張媛一:歷史臨床心電圖的主要用途是辨別認(rèn)識各種心律失常,然而由于其限制只能對某些現(xiàn)象作合理的推論。研究心電活動的工作者不滿足于這種現(xiàn)狀??紤]到40年代發(fā)展起來的心導(dǎo)管術(shù),人們逐漸明確腔內(nèi)導(dǎo)管可經(jīng)外周血管安全插入心臟且放置很長一段時間。歷史于1958年Alanis報道在離體灌注動物心臟上記錄到希氏束電圖,1959年Stuckey和Hoffman于開胸手術(shù)中記錄到人的希氏束電圖。1968年Scherlag系統(tǒng)報道了反復(fù)記錄到希氏束電圖的技術(shù)。1971年Wellens等在前人工作基礎(chǔ)上將心內(nèi)電圖記錄與心內(nèi)程序電刺激
2、相結(jié)合奠定了電生理檢查技術(shù)的基礎(chǔ)發(fā)生了連最初的電生理專家都始料未及的巨大飛躍飛躍和發(fā)展1)解釋了許多的心電圖現(xiàn)象2)測出心臟各部位的不應(yīng)期3)應(yīng)用心臟程序電刺激誘發(fā)終止各種心律失常4)找出旁路部位5)認(rèn)識心內(nèi)膜下起源的大部分室性心律失常的病因是冠狀動脈疾病,進而創(chuàng)用心內(nèi)膜下病灶切除來治療這種心律失常。飛躍和發(fā)展6)比較刺激人體心臟和動物心臟的反應(yīng),進一步弄清心律失常的機制7)通過動物來研究自律性增強,延遲和早期后除極所導(dǎo)致的觸發(fā)激動和折返現(xiàn)象8)創(chuàng)用系列電藥理實驗,以篩選有效的抗心律失常藥物9)射頻消融各種心律失常二:原理心內(nèi)電生理檢查(EPS)是
3、通過外周穿刺將電極放置于心臟,記錄心臟自發(fā)或刺激下心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌不同部位的電活動,以明確心律失常的發(fā)病機理并進行治療。三:臨床適應(yīng)癥1)竇房結(jié)疾病2)房室傳導(dǎo)阻滯,尤其是II房室傳導(dǎo)阻滯部位不能確定的。3)室上性心動過速4)預(yù)激綜合征5)寬QRS心動過速的鑒別診斷臨床適應(yīng)癥6)室性心動過速反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速(持續(xù)30秒以上)的病人都有作EPS的指征。這種心律失常的90%可在電生理實驗室用程序刺激誘發(fā)出來。在EPS中可進行(1)藥物試驗,觀察心動過速對藥物的反應(yīng),(2)射頻消融(3)考慮AICD(4)外科手術(shù)治療7)院外發(fā)生心跳驟停或反復(fù)發(fā)作暈
4、厥經(jīng)非創(chuàng)性檢察仍不能確定原因臨床適應(yīng)癥8)起搏器類型的選擇9)心肌病治療的選擇:如評定肥厚梗阻性心肌病是否適應(yīng)起搏治療四:禁忌癥1)明確的感染未控制2)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎3)嚴(yán)重的心,肝,腎功能障礙。4)電解質(zhì)紊亂5)合并出血性疾病五:病人準(zhǔn)備:1)病人同意2)術(shù)前停用抗心律失常藥物5個半衰期3)檢查前6小時禁食4)手術(shù)部位備皮5)開放靜脈通道六:人員組成:臨床電生理醫(yī)師助理醫(yī)師電生理技師護士七:EPS的基本設(shè)備1)心導(dǎo)管設(shè)備2)多導(dǎo)電生理儀3)程序刺激儀4)復(fù)蘇設(shè)備:除顫儀、呼吸機、搶救藥品。5)心內(nèi)電極:三極、四極、冠狀竇電極、大頭電極。6)手術(shù)包
5、EPS的基本設(shè)備八:EPS操作步驟1)1%利多卡因局部麻醉2)穿刺部位:左右股靜脈,左鎖骨下靜脈,右頸內(nèi)靜脈3)穿刺方法:SELDINGER穿刺技術(shù),原則14-18F大小的導(dǎo)管(即三根6F導(dǎo)管)可安全通過一根股靜脈插入。4)到達部位:冠狀靜脈竇、高位右心房、右心室、希氏束,左心室5)如進入動脈系統(tǒng)需肝素抗凝穿刺到達部位HIS記錄方法九:并發(fā)癥1)出血、血栓、栓塞2)動靜脈瘺3)心包填塞4)誘發(fā)需電復(fù)律的房顫5)誘發(fā)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的VT和VF十:心電圖記錄1)體表心電圖:體表心電圖對于確定心律失常的形態(tài)特征,檢測預(yù)激的證據(jù),檢測心室活動的最早部位非
6、常重要,常規(guī)選擇I、AVF、V1導(dǎo)聯(lián)2)心腔內(nèi)心電圖:右房電圖、希氏束電圖、冠狀靜脈竇電圖、右室電圖心內(nèi)電圖IFV1HRAHBECS5-6CS1-2CS7-8CS3-4CS9-10RVA十一:程序刺激技術(shù)1)刺激方法:雙極的電極,陰極刺激;方波刺激:脈寬為1.5-2ms;強度為閾值的2倍,如閾值大于1-2mA需重新放置電極。2)頻率遞增刺激:刺激器可發(fā)放任何周長或頻率的刺激,遞增刺激即遞增起搏。用于竇房結(jié)功能測定,房室傳導(dǎo)功能測定,誘發(fā)和終止室上性室性心動過速。s1s1?????70bpm?????110bpm?????130bpm3)期前刺激:刺
7、激器在竇性心律、起搏心律或心動過速狀態(tài)下以準(zhǔn)確的時間發(fā)放期前刺激。用于測定不應(yīng)期,誘發(fā)和終止室上性、室性心動過速,檢查室上性、室性心動過速的機理。s1s1s1s1s1s1s2s1s2-10ms???????500ms/500mss1s1s1s1s1s1s2???????500ms/490mss1s1s1s1s1s1s2???????5ooms/480ms十二:臨床應(yīng)用(一)竇房結(jié)功能評價竇房結(jié)的主要功能起搏,傳導(dǎo)起搏功能激發(fā)實驗:運動負(fù)荷;藥物負(fù)荷超速抑制:SNRT自發(fā)自律性:Holter,心臟固有心率paleT-cellA竇房結(jié)的主要功能傳導(dǎo)功能
8、:直接法:竇房結(jié)電圖間接法:SACT測定1竇房結(jié)恢復(fù)時間原理:快速起搏心房使竇房結(jié)完全被抑制,然后突然停止起搏,竇房結(jié)經(jīng)過