各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

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1、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：請(qǐng)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將本通知傳達(dá)到轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及個(gè)體診所等，以儆效尤，望各醫(yī)療單位做好管理工作，避免此類事情發(fā)生。業(yè)務(wù)科青島市衛(wèi)生局文件青衛(wèi)醫(yī)婦字〔2006〕103號(hào)關(guān)于胡某等三起過(guò)敏致死事件的通報(bào)各區(qū)、市衛(wèi)生局，局直及駐青各醫(yī)療機(jī)構(gòu)：近期，我市連續(xù)發(fā)生三起藥物過(guò)敏致死事件。事件發(fā)生后，市衛(wèi)生局組織醫(yī)療、院感、藥事專家及衛(wèi)生執(zhí)法人員會(huì)同有關(guān)區(qū)市進(jìn)行了調(diào)查。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障群眾就醫(yī)安全，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：一、基本情況（一）患者胡某，男，17歲，因哮喘于2006年9月6日到膠州市王永利處就診，進(jìn)行青霉素皮試，約15分鐘后王永利認(rèn)為皮

2、試陰性，給予頭孢曲松鈉、葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，約1-2分鐘后出現(xiàn)全身發(fā)癢、胸悶、呼吸困難、意識(shí)喪失、心跳停止，隨即送往膠州中心醫(yī)院搶救，診斷為過(guò)敏性休克，給予心肺復(fù)蘇術(shù)后心跳恢復(fù)，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。2006年9月13日，患者病情惡化，經(jīng)搶救無(wú)效，于下午5點(diǎn)36分死亡。經(jīng)調(diào)查，王永利自2006年9月1日起，借用原膠州正得金屬制品有限公司衛(wèi)生室地址，本人無(wú)《醫(yī)師資格證》及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，屬非法行醫(yī)。所用藥品頭孢曲松鈉、葡萄糖注射液均無(wú)生產(chǎn)廠家地址。青霉素皮試不規(guī)范。（二）患者曲某，男，25歲，因咳嗽、咽痛于2006年9月9日到城陽(yáng)育新堂診所就診，患者自述有

3、過(guò)敏性哮喘史，給予潔霉素、喘定、葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，癥狀緩解。9月10日因咽痛加重繼續(xù)回診所就診，給予潔霉素、喘定、地塞米松、葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，點(diǎn)滴約50%后患者回家繼續(xù)點(diǎn)滴，同時(shí)開(kāi)具川琥寧400毫克靜脈點(diǎn)滴，約晚上8時(shí)開(kāi)始川琥寧?kù)o脈點(diǎn)滴，5分鐘左右患者出現(xiàn)全身發(fā)癢，呼吸困難，隨即拔下吊瓶，送往城陽(yáng)夏莊街道衛(wèi)生院搶救。到達(dá)城陽(yáng)夏莊街道衛(wèi)生院后，發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳停止，血壓測(cè)不到，雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)搶救無(wú)效，死亡。經(jīng)調(diào)查，城陽(yáng)育新堂診所接診醫(yī)師紀(jì)軍帥，2002年取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)，2005年8月取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，護(hù)士劉宗娟，2006年5月通過(guò)國(guó)家護(hù)士資格考試，尚

4、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)。（三）患者王某，男，48歲，因哮喘于2006年9月16日到青島四方天慈診所就診，給予喘定、地塞米松、維生素C、葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，約10分鐘后出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難，送往第八人民醫(yī)院途中發(fā)現(xiàn)心跳停止，到達(dá)第八人民醫(yī)院后搶救無(wú)效，死亡。經(jīng)調(diào)查，青島四方天慈診所接診醫(yī)師王蓮美，2006年9月8日應(yīng)聘到該診所任內(nèi)科醫(yī)生，沒(méi)有將注冊(cè)地點(diǎn)變更到該診所，屬非法行醫(yī)。經(jīng)專家組調(diào)查分析，初步確定上述三起事件的死亡原因均為藥物過(guò)敏致死。三起事件中所用藥品、輸液器、注射器的生產(chǎn)廠家、批號(hào)等均不相同，沒(méi)有關(guān)聯(lián)性，屬偶發(fā)事件。目前，尸體解剖及藥品檢驗(yàn)正在進(jìn)行。王永利已移交公安部門調(diào)查處

5、理，目前已被刑拘。二、存在問(wèn)題（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置許可時(shí)把關(guān)不嚴(yán)。個(gè)別區(qū)市衛(wèi)生行政部門在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置許可過(guò)程中，對(duì)申請(qǐng)人員的資質(zhì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)、院感管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，違反有關(guān)規(guī)定發(fā)放許可證，存在嚴(yán)重的安全隱患。（二）監(jiān)督執(zhí)法力度不夠。雖然自去年以來(lái)我市連續(xù)開(kāi)展了打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)，但個(gè)別區(qū)市仍存在監(jiān)督死角，執(zhí)法不嚴(yán)，無(wú)證行醫(yī)等嚴(yán)重違法行為仍然存在。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)不強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員不遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，聘用醫(yī)師未依法辦理變更注冊(cè)手續(xù)便上崗執(zhí)業(yè)，致使非法行醫(yī)現(xiàn)象屢禁不止。（四）診療行為不規(guī)范部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)

6、章制度不健全，缺少必要的技術(shù)操作規(guī)范、工作流程和工作記錄。過(guò)敏性皮試操作不規(guī)范，觀察時(shí)間不足。三、工作要求上述三起事件的發(fā)生雖屬偶發(fā)事件，但也暴露出衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記把關(guān)不嚴(yán)，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)意識(shí)不強(qiáng)，操作不規(guī)范等問(wèn)題。各區(qū)市衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要吸取教訓(xùn)，引以為戒，采取有力措施，進(jìn)行全面的檢查和整改，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。（一）樹(shù)立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，嚴(yán)格樹(shù)立院長(zhǎng)是醫(yī)療安全第一責(zé)任人的意識(shí)。（二）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)必

7、須把改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、控制醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容采取措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制措施，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全的責(zé)任制和責(zé)任追究制。（三）整頓、規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序。各區(qū)市衛(wèi)生行政部門及其衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要依法履行監(jiān)管職責(zé)，加大執(zhí)法力度。要結(jié)合打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)和醫(yī)院管理年活動(dòng)，對(duì)轄區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是個(gè)體診所和村衛(wèi)生室進(jìn)行全面檢查，規(guī)范診療行為，對(duì)無(wú)證行醫(yī)、超范圍行醫(yī)等嚴(yán)重違法行