百草枯中毒診療規(guī)范

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1、百草枯中毒診療規(guī)范共識河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診科田英平歷史資料百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時用作化學(xué)指示劑(氧化還原指示劑)1962年用于農(nóng)業(yè)1966年英國醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件臺灣于1985年首次報道20例中山醫(yī)科大學(xué)劉金來于1991年首次報道廣州的2例目前可以說“風(fēng)起云涌”。百草枯(paraquat，PQ)1,1’-二甲基-4,4’-聯(lián)吡啶二氯化物是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的除草劑。隨著其在我國農(nóng)業(yè)上的廣泛應(yīng)用，PQ中毒也日趨增多，許多醫(yī)院已成為繼有機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后占第二位的常見農(nóng)藥中毒。百草枯商品名克無蹤，化學(xué)名稱1,1-二甲基-4

2、,4’聯(lián)吡啶陽離子，一般制成二氯化物，為純白色結(jié)晶，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大農(nóng)村應(yīng)用普遍。中毒多為自服或誤服。百草枯對人毒性極強，口服致死量為1g（即相當(dāng)于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率極高，可達(dá)80%以上，目前尚無特效解毒藥。毒理機(jī)制共識目前諸多問題尚不清楚，多根據(jù)動物實驗進(jìn)行推測?！暗啦煌▌t理不順”，“模糊面前尋光明”。毒代動力學(xué)中毒機(jī)制中毒機(jī)制之共識：認(rèn)同過氧化損傷學(xué)說百草枯作為一種電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性自由基，造成細(xì)胞的氧化性損害，由于肺泡細(xì)胞對百草枯有主動

3、攝取和蓄積作用，對肺損傷最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化。毒代動力學(xué)之共識百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收率為5%-15%，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0.5~4h內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值，在體內(nèi)分布廣泛，分布容積1.2-1.6L/kg，分布相中的血漿半衰期約5h，清除相中的血漿半衰期約84h。百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，且不經(jīng)代謝，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。毒代動力學(xué)之共識口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值，以肺和肌肉組織中濃度較高。百草枯進(jìn)入肺組織的可能機(jī)制是由于百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有結(jié)構(gòu)上特殊的相似性，肺泡上皮Ⅱ型、Ⅰ型細(xì)胞

4、和氣管的Clara細(xì)胞主動攝取并富集百草枯，使肺組織百草枯濃度是血漿濃度的10-90倍。在中毒早期，血液中的百草枯與血運豐富的器官如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換達(dá)到平衡，而在隨后的較長時間內(nèi)與肺組織中百草枯存在緩慢的交換平衡。診斷共識①確切的百草枯接觸史（達(dá)到有害的量）②百草枯中毒的臨床表現(xiàn)③血、尿百草枯含量測定疑似診斷:②臨床診斷①＋②或①臨床確診①＋②＋③;①＋③;②＋③。診斷共識建議名稱定為急性百草枯中毒途徑+急性百草枯中毒診斷共識之注意事項隨著時間推移，血尿百草枯濃度逐漸減低甚至目前方法難以測出，多數(shù)服毒患者服毒后5-7天目前氣相色譜、液相方法不能測出。兒童

5、及幼兒毒物接觸史常不明確，漏診、誤診并不少見。百草枯接觸史不明時診斷困難，特別是難以早期做出診斷，影響預(yù)后。診斷分級的建議對于中毒進(jìn)行分級，以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。百草枯中毒缺乏特效治療，至今尚沒有成熟的病情分級標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中往往對各種程度患者不加以區(qū)分地將所有可能有效的方法全部應(yīng)用，并用到臨床最大量甚至超大量，極有可能造成過度治療，加重患者病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分級標(biāo)準(zhǔn)的參考共識（一）輕型攝入百草枯的量＜20毫克/kg體重（二）中到重型攝入百草枯的量＞20毫克/kg體重（三）暴發(fā)型攝入百草枯的量＞40毫克/kg體重服毒量的評估通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)

6、口未咽下者需按中毒處理，并檢測血尿含量，事實是不少此類患者血中仍可檢測到高濃度的百草枯。一旦明確為百草枯口服中毒即應(yīng)遵從下列規(guī)范(一)治療措施1．洗胃與導(dǎo)瀉口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃條件時仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內(nèi)開始洗胃，洗胃液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃液一般不少于5L，直到無色無味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。1．洗胃與導(dǎo)瀉洗胃完畢應(yīng)胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小時漂白土溶液可用1000ml，同時在洗胃完

7、畢后給予胃動力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g同時應(yīng)用，也可應(yīng)用中藥瀉劑以上措施應(yīng)在半小時內(nèi)完成。2．血液凈化灌流2小時+透析4小時(2:2:2:2或3:2:2:1)血液（全血）灌流摘自《2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》清除范圍：中大分子脂溶性物質(zhì)血液灌流（HP）健帆灌流器血液灌流指征1.急性藥物、毒素中毒，特別是無特效解毒劑的中毒2.服藥劑量超過了自身清除能力的30%3.藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死劑量或雖未達(dá)到，但估計會繼續(xù)吸收4.攝入未知成分和數(shù)量的藥物或毒物血液灌流指征