胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展與現(xiàn)狀

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1、胎兒監(jiān)護(hù)的發(fā)展與現(xiàn)狀中華婦產(chǎn)科雜志2000年第1期第35卷述　評作者：熊慶　蓋銘英單位：熊慶(成都，華西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科　610041)；蓋銘英(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科)　　胎兒監(jiān)護(hù)或胎兒監(jiān)測（fetalsurveillance）是采用生物物理和生物化學(xué)的手段，對胎兒宮內(nèi)安危進(jìn)行評價的方法。狹義的胎兒監(jiān)護(hù)（fetalmonitoring）多指胎心電子監(jiān)護(hù)（electronicfetalmonitoring,EFM）或胎心宮縮監(jiān)護(hù)（cardiotocography,CTG）。隨著技術(shù)的不斷更新，如電子監(jiān)護(hù)技術(shù)、超聲技術(shù)、對羊水的檢測技術(shù)等，使監(jiān)

2、護(hù)胎兒狀況的手段也越來越多。通過這些方法，可以預(yù)測和了解胎兒安危及生長、胎盤功能及胎兒成熟度，從而減少死胎和不必要的人為干預(yù)。根據(jù)監(jiān)護(hù)的方法不同可分為生物物理監(jiān)護(hù)和生物化學(xué)監(jiān)護(hù)；根據(jù)監(jiān)護(hù)的時間不同又可分為產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和產(chǎn)時監(jiān)護(hù)?！　√バ穆犜\是最早的胎兒監(jiān)護(hù)方法，18世紀(jì)已有產(chǎn)科醫(yī)生采用這一方法來了解胎兒的宮內(nèi)狀況，此后胎心聽診逐漸成為監(jiān)護(hù)胎兒的常規(guī)方法。在本世紀(jì)60年代引入電子監(jiān)護(hù)之前，羊水糞染和胎心異常一直是診斷胎兒窘迫的標(biāo)準(zhǔn)。1906年Creamer通過孕婦的腹壁記錄了胎兒心電圖，在此基礎(chǔ)上隨著Doppler技術(shù)的引入，從60年代開始逐漸發(fā)展成為目前常用的胎心電子監(jiān)護(hù)。從此胎兒

3、監(jiān)護(hù)的方法日漸增多，如胎兒酸堿狀態(tài)的監(jiān)護(hù)、胎兒成熟度的監(jiān)護(hù)和胎兒生物物理相評分等。　　一、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)　　妊娠合并癥、并發(fā)癥及胎兒本身異常等因素都可增加胎死宮內(nèi)的危險。產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的目的是確定胎兒在宮內(nèi)的安危。它為預(yù)防胎死宮內(nèi)提供了較為有效的方法。但遺憾的是，目前仍然沒有任何一種方法是降低圍產(chǎn)兒患病率、提高胎兒遠(yuǎn)期預(yù)后的理想方法。正常的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)結(jié)果，可以提示在5～7d之內(nèi)不會發(fā)生胎兒死亡，但產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的各種方法都存在較高的假陽性率。因此，如監(jiān)護(hù)結(jié)果異常，就需要再次監(jiān)護(hù)或換用其他的監(jiān)護(hù)方法。對于何時開始進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)的間隔時間等問題，目前尚無明確而一致的意見。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一般情況下

4、，可于孕32周開始監(jiān)護(hù)，高危妊娠可根據(jù)病情，每周進(jìn)行1～2次監(jiān)護(hù)。　　產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的假陰性指監(jiān)護(hù)結(jié)果正常的胎兒在1周內(nèi)死亡的發(fā)生率，現(xiàn)有產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的假陰性率在0.4‰～1.9‰之間。假陽性率指監(jiān)護(hù)結(jié)果異常，但并沒有胎兒急性受損（如羊水糞染、產(chǎn)時胎兒窘迫、低Apgar評分等）或慢性受損（胎兒生長遲緩等）的證據(jù)，現(xiàn)有各種方法的假陽性率為30.0‰以上。　　1．胎動：幾乎所有孕婦都能感覺到胎動(fetalmovement,FM)，自從1973年Sadovsky和Yaffee推薦胎動計數(shù)以來，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。目前常用的方法是1h計數(shù)，如妊娠晚期胎動＜4次/h或12h內(nèi)胎動少于10次則為

5、異常。急性胎動減少（次數(shù)及強(qiáng)度）應(yīng)考慮胎兒受損，并需進(jìn)一步監(jiān)護(hù)胎兒狀況。通過超聲掃描發(fā)現(xiàn)，孕婦可感覺到的胎動占超聲觀察到胎動的80%左右。一般胎動消失后數(shù)小時，甚至1～2d后胎心消失，因此發(fā)現(xiàn)胎動消失后及時終止妊娠，有挽救重危胎兒的可能。胎動計數(shù)可隨時進(jìn)行，不需儀器，既經(jīng)濟(jì)又方便，為孕婦自行監(jiān)測胎兒的良好方法?！　?．無負(fù)荷試驗(yàn)：無負(fù)荷試驗(yàn)（non-stresstest,NST）開始于60年代，其生理學(xué)基礎(chǔ)是胎動后胎心率增快。胎兒的交感和（或）副交感神經(jīng)及胎兒的壓力感受器的作用影響胎心率的變化；交感神經(jīng)系統(tǒng)使胎心加快，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)不論在妊娠的任何階段都使胎心減速。壓力感受器

6、主要負(fù)責(zé)胎心的瞬間變化，而化學(xué)感受器在急性缺氧時由于二氧化碳分壓變化，使胎心變異性增加，在慢性缺氧時則使胎心變異性減少。NST最好在餐后取半坐臥位進(jìn)行。如20min內(nèi)有2次或2次以上的胎動并伴胎心加速（振幅≥15次/min，持續(xù)時間≥15s）則為有反應(yīng)型；如40min內(nèi)無胎心加速則為無反應(yīng)型。在行NST監(jiān)護(hù)時，除分析基線、變異性、胎心加速的情況外，還應(yīng)注意胎心減速，有學(xué)者認(rèn)為，如出現(xiàn)胎心減速，應(yīng)考慮分娩。NST的假陰性率為1.9‰～6.4‰，其假陽性率各家報道不一，平均在50%左右。因此，若NST為無反應(yīng)型，需在24h內(nèi)重復(fù)。雖然NST不是產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的理想方法，與其他方法相比，存

7、在較高的假陽性和假陰性率，但成本相對較低、耗時較少、方便、安全，如能正確解釋其結(jié)果，每周進(jìn)行1～2次，對臨床處理還是有一定參考價值?！　?．宮縮應(yīng)力試驗(yàn)和催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)：宮縮應(yīng)力試驗(yàn)（contractionstresstest,CST）和催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)（oxytocinchanllengetest,OCT）用于臨床的主要目的是監(jiān)護(hù)子宮胎盤單位的功能。Huddleston在此基礎(chǔ)上引入了乳頭刺激（nipplestimulation），使試驗(yàn)更為方便。不論CST、OCT還是乳頭刺激試驗(yàn)，都是通過