小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識

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1、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識（2009）中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組疼痛是嬰幼兒和兒童均具備的一種主觀感受。孕25周，疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育，新生兒不僅能感受疼痛，且會因?yàn)樘弁粗委煵怀浞?，帶來日后痛覺異常。術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。長期以來，由于兒童不能主訴疼痛造成疼痛評估困難，以及部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制或者對藥物副作用的過度擔(dān)心，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽視，由此給外科手術(shù)患兒帶來痛苦并影響其康復(fù)過程。目前國外已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組。我國小兒術(shù)后疼痛治療嚴(yán)重滯后，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組組織專家組完成本專

2、家共識，提供小兒術(shù)后疼痛評估和治療的推薦意見。一、小兒疼痛評估良好的疼痛評估是發(fā)現(xiàn)和處理疼痛的前提。部分小兒尤其是嬰幼兒不會主動訴說疼痛，小兒疼痛評估相對于成人更困難。目前還沒有任何一種量表能作為理想的評估手段適用于所有種類的疼痛或各年齡的兒童。兒童常用的疼痛評估方法有：1、自我評估患兒根據(jù)提供的量表自己評估和描述疼痛的程度，這是評估疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，與成人疼痛評估的方法相同。（1）視覺模擬評分法（VisualAnalogueScales,VAS）患兒根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置；（2）數(shù)字等級評分法（NumericalRatingScale,NRS）

3、4以下為輕度痛，4～7為中度痛，7以上為重度痛；無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛2、面部表情評估醫(yī)務(wù)工作者或患兒照顧者根據(jù)患兒的面部表情，與面部表情圖比對后進(jìn)行疼痛評分。（1）臉譜疼痛評分法（適用于嬰幼兒）0246810無痛有點(diǎn)痛疼痛輕微疼痛明顯疼痛嚴(yán)重疼痛劇烈（2）改良面部表情評分法（適用于學(xué)齡兒童和青少年）02468101無痛有點(diǎn)痛疼痛輕微疼痛明顯疼痛嚴(yán)重疼痛劇烈3、行為學(xué)（包括生理學(xué)）評估根據(jù)疼痛相關(guān)行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)純赫疹櫿咛峁┨弁聪嚓P(guān)行為的敘述進(jìn)行評估。這種方法適用于嬰幼兒或者交流有困難的患兒，評估時(shí)可避免對患兒不必要的打擾。（1）CRIES（Cry

4、ing,RequiresO2saturation,Increasedvitalsigns,Expression,Sleeplessness）評分通過哭泣、呼吸、循環(huán)、表情和睡眠等進(jìn)行評估。各項(xiàng)相加后總分最低0分，最高10分。分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。表1CRIES評分表012Crying(哭泣)無哭泣聲音響亮，音調(diào)高不易被安慰RequiresO2saturation（維持SpO2>95%是否否氧濃度<30%氧濃度>30%需要吸氧）HR和BPIncreasedvitalsignsHRandBPHRandBP<或=術(shù)前（循環(huán)體征）較術(shù)前水平升高<20%較術(shù)前水

5、平升高>20%水平Expression（表情）無特殊表情痛苦表情非常痛苦/呻吟Sleeplessness無經(jīng)常清醒始終清醒（睡眠困難）（2）FLACC（Face,Legs,Activity,Crying,Consolability）評分常用于2月～7歲患兒術(shù)后疼痛的評估。分值0~10分。表2FLACC評分表012Face(臉)微笑或無特殊表情偶爾出現(xiàn)痛苦表情，皺經(jīng)?；虺掷m(xù)出現(xiàn)下顎眉，不愿交流顫抖或緊咬下顎Leg（腿）放松或保持平常的姿勢不安，緊張，維持于不踢腿或腿部拖動舒服的姿勢Activity（活動度）安靜躺著，正常體位，扭動，翻來覆去，緊張身體痙攣

6、，成弓形，僵或輕松活動硬Cry（哭鬧）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶爾訴痛一直哭泣，尖叫，經(jīng)常訴痛Consolability滿足，放松偶爾撫摸擁抱和言語可難于被安慰（可安慰性）以被安慰在小兒疼痛評估時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意下列問題：（1）不同年齡階段使用不同的評估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評估的保證。8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評估量表，3~7歲的兒童可以使用面部表情評分，新生兒和嬰兒可以使用CRIES評分。不能良好溝通的患兒均可使用行為學(xué)評估方法如CRIES評分或FLACC評分；（2）任何一種方法都不能準(zhǔn)確有效地評估所有患兒的所有類型的疼痛，多種評估方法的聯(lián)合

7、使用有助于提高疼痛評估的準(zhǔn)確性；（3）為了有效地評估疼痛，必需與患兒、患兒照顧者進(jìn)行交流；（4）按時(shí)進(jìn)行疼痛評估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何治療后要評2估其效果和不良反應(yīng)。二、鎮(zhèn)痛藥物及其應(yīng)用（一）局麻藥1、常用局麻藥（I）布比卡因布比卡因患兒常用濃度為0.0625%~0.25%；（2）羅哌卡因羅哌卡因患兒常用濃度為0.0625%~0.25%，運(yùn)動神經(jīng)阻滯較輕且持續(xù)時(shí)間較短。布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量見表3：表3布比卡因和羅哌卡因推薦最大用量單次注射最大劑量持續(xù)輸注（區(qū)域阻滯）最大（mg/kg）劑量（mg/kg.h）嬰兒20.2兒

8、童2.50.42、術(shù)后局麻藥鎮(zhèn)痛方法局麻藥可以通過手術(shù)切口局部浸潤、神經(jīng)叢、神經(jīng)干單次或持續(xù)阻