電梯年度自檢記錄表(電梯年檢表)

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1、編號(hào)：曳引驅(qū)動(dòng)電梯改造年度現(xiàn)場(chǎng)自檢記錄使用單位：設(shè)備代碼：自檢日期：電梯公司說(shuō)明1、本報(bào)記錄適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的年度自行檢查。2、檢驗(yàn)依據(jù)：TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》TSGT5001-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中符合可以“√”表示、不符合可以“×”表示及無(wú)此項(xiàng)可以“—”表示。要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)。4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī)定。6、無(wú)

2、相關(guān)持證人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期、未加蓋使用單位及維保單位公章或?qū)Ｓ谜碌淖詸z報(bào)告視為無(wú)效。7、本報(bào)告宜由黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修改，修改處應(yīng)有修改人員的簽章。（不得使用涂改液、圖改紙）8、本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和日常維保單位分別保存。年度自檢記錄使用登記編號(hào)使用單位內(nèi)部編號(hào)（特種設(shè)備編號(hào)）安全管理人員聯(lián)系電話使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼規(guī)格型號(hào)設(shè)備地點(diǎn)制造單位制造日期產(chǎn)品編號(hào)額定載重量kg額定速度m/s層站門層站門維保電話0752-5188818控制方式□信號(hào)□集選□微機(jī)□并聯(lián)□梯群□按鈕□手柄設(shè)備名稱該電梯按照TSGT5001

3、-2009《電梯使用管理與維護(hù)保養(yǎng)規(guī)則》進(jìn)行了年度自行檢查，各項(xiàng)目符合TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》的規(guī)定和電梯使用維護(hù)說(shuō)明書(shū)的要求。結(jié)論：自檢員：日期：（電梯公司確認(rèn)蓋章）審核：日期：使用單位核準(zhǔn)維保單位資質(zhì)安裝、維保（許可）證號(hào)：（使用單位確認(rèn)蓋章）使用單位代表：日期：對(duì)電梯維保單位評(píng)價(jià)：□稱職□不稱職第9頁(yè)使用單位資料自查表項(xiàng)目文件資料內(nèi)容見(jiàn)證材料審查結(jié)果1使用單位資料(1)使用登記資料，內(nèi)容與實(shí)物相符使用注冊(cè)登記表(2)安全技術(shù)檔案，至少包括制造、安裝和改造及重大維修規(guī)定的文件資料，以及監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告、定期

4、檢驗(yàn)報(bào)告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護(hù)保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報(bào)告、應(yīng)急救援演習(xí)記錄、運(yùn)行故障和事故記錄等保存完好（本規(guī)則實(shí)施前已經(jīng)完成安裝、改造或重大維修的，制造、安裝、改造和重大維修資料如有缺陷，應(yīng)當(dāng)由使用單位聯(lián)系相關(guān)單位予以完善，可不作為本項(xiàng)審核結(jié)論的否決內(nèi)容）制造資料（制造許可證明文件；整機(jī)型式試驗(yàn)證書(shū)或報(bào)告；產(chǎn)品質(zhì)量證明文件；各種主要安全部件的型式試驗(yàn)合格證以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書(shū)；機(jī)房和井道布置圖；電氣原理圖；安裝使用維護(hù)說(shuō)明書(shū)）安裝資料（安裝許可證和安裝告知書(shū)；施工方案；施工過(guò)程記錄及自檢報(bào)告；變更設(shè)計(jì)證明文件；安裝質(zhì)量證明

5、文件）改造或重大維修資料（改造或重大維修許可證和告知書(shū)；改造或重大維修的清單、施工方案、施工過(guò)程記錄以及自檢報(bào)告；更換的安全保護(hù)裝置和主要部件的合格證和型式試驗(yàn)合格證以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書(shū)；改造后的整梯合格證或重大維修質(zhì)量證明文件等）監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告和定期檢驗(yàn)報(bào)告日常檢查與使用狀況記錄；日常維護(hù)保養(yǎng)記錄；年度自行檢查記錄或者報(bào)告應(yīng)急救援演習(xí)記錄；運(yùn)行故障和事故記錄（公共場(chǎng)合必須完善）(3)以崗位責(zé)任制為核心的電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度，包括事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案、電梯鑰匙使用管理制度等電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度、鑰匙管理制度(4)與取得相應(yīng)資格單位簽訂的

6、日常維護(hù)保養(yǎng)合同維保合同編號(hào)：(5)電梯司機(jī)和安全管理人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證持特種設(shè)備作業(yè)人員：（證號(hào)）第9頁(yè)維保單位自檢項(xiàng)目表序號(hào)自檢項(xiàng)目、內(nèi)容與要求自檢結(jié)果評(píng)價(jià)12機(jī)房（機(jī)器設(shè)備間）及相關(guān)設(shè)備※2.1機(jī)房通道和通道門(1)應(yīng)當(dāng)在任何情況下均能夠安全方便地使用通道。如采用梯子作為通道時(shí)，必須符合以下條件：①通往機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備區(qū)間的通道不應(yīng)當(dāng)高出樓梯所到平面4m；②梯子必須固定在通道上而不能被移動(dòng)；③梯子高度超過(guò)1.50m時(shí)，其與水平方向的夾角應(yīng)當(dāng)在65°～75°之間，并不易滑動(dòng)或者翻轉(zhuǎn)；④靠近梯子頂端應(yīng)當(dāng)設(shè)置把手；第9頁(yè)2機(jī)房（機(jī)器設(shè)備間）及其相關(guān)設(shè)備

7、(2)通道應(yīng)當(dāng)設(shè)置永久性電氣照明；(3)機(jī)房通道門的寬度應(yīng)當(dāng)不小于0.60m，高度應(yīng)當(dāng)不小于1.80m，并且門不得向房?jī)?nèi)開(kāi)啟。門上應(yīng)當(dāng)裝有帶鑰匙的鎖，并且可以從機(jī)房?jī)?nèi)不用鑰匙打開(kāi)。門外側(cè)應(yīng)當(dāng)標(biāo)明“機(jī)房重地，閑人免進(jìn)”，或者有其它類似警示標(biāo)志。2※2.5機(jī)房照明與開(kāi)關(guān)機(jī)房應(yīng)當(dāng)設(shè)置永久性電氣照明；在機(jī)房?jī)?nèi)靠近入口（或多個(gè)入口）處的適當(dāng)高度應(yīng)當(dāng)設(shè)有一個(gè)開(kāi)關(guān)，控制機(jī)房照明。32.6斷錯(cuò)相保護(hù)每臺(tái)電梯應(yīng)當(dāng)具有斷相、錯(cuò)相功能；電梯運(yùn)行與相序無(wú)關(guān)時(shí)，可以不裝設(shè)錯(cuò)相保護(hù)裝置。42.7主開(kāi)關(guān)主開(kāi)關(guān)不得切斷轎廂照明和通風(fēng)、機(jī)房（機(jī)器設(shè)備間）照明和電源插座、轎頂與底坑的電源插座、

8、電梯井道照明、報(bào)警裝置的供電電路。52.8驅(qū)動(dòng)主機(jī)(