胸穿、腹穿、骨穿、腰穿四大穿刺

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1、穿刺術第三人民醫(yī)院急診、ICU徐文鵬四大穿刺1.胸腔穿刺2.腰椎穿刺3.腹腔穿刺4.骨髓穿刺胸腔穿刺胸膜腔：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在的腔隙。特點：1.密閉不含空氣2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用胸腔積液圖示胸腔積液X圖示右側肺野一致性密度增高影上緣呈外高內低的弧形影氣胸圖示氣胸X圖示胸腔穿刺目的診斷性穿刺治療性穿刺胸腔積液的性質判斷解除大量氣及疾病分期等體或液體對呼吸的壓迫，胸腔藥物治療胸腔穿刺適應癥與禁忌癥適應癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導致呼吸循環(huán)障礙者促

2、進液體吸收：結核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血氣胸患者等；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內注入藥物者。禁忌癥：（1）不合作的病人（2）未糾正的凝血疾?。?）對麻醉藥過敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮膚感染相對禁忌證：機械通氣和肺大皰患者.準備工作1.無菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標本送檢用試管2.藥品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%腎上腺素1mgX13.術者準備無菌手套、戴無菌帽、口罩。胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅

3、背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能起床者可取半臥位，患側前臂上舉抱于枕部。穿刺部位選叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第7～9肋間，也可在腋中線第5～6肋間穿刺?，F多作B型超聲檢查確定穿刺點及進針深度，并應注意參照X線檢查結果及查體情況。包裹性積液及少量積液者，則必須于X線檢查及B型超聲檢查標記定位后穿刺或超聲引導下穿刺。2.氣胸穿刺點多在鎖骨中線外側第2肋間或腋前線4～5肋間。進針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標記。3、常規(guī)消毒皮膚

4、，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。5.術者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進行穿刺，進入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗（這時用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。6.抽液結束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。7.術后2小時內由操作者或助手完成操作記錄。胸腔穿刺注意事項：1.操作前應向患者說明穿刺目的，消除

5、顧慮；對精神緊張者，可于術前適量應用鎮(zhèn)靜藥。2.術前囑咐患者在穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說話。3.穿刺點常用B超定位，但進行操作前一定要常規(guī)進行聽診和叩診進一步證實穿刺部位。4.進針深度要做到心中有數，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進穿刺針。5.操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進行其他對癥處理。6.一次抽液不應過多、過快，診斷

6、性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。7．嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。8．應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術后應攝X線胸片。胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應：血管迷走神經性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復張性肺水腫；5.感染；6.進針過低或過深導致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見,但災難性).胸穿穿刺液結果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰

7、、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良）滲出液：炎性積液（細菌感染、外傷、腫瘤）胸腔穿刺液結果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細胞計數：漏出液<100/ul,滲出液>500u/l。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測定：滲出液常低于血糖。區(qū)別漏出液和滲出液漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質＜30g/L≥30g/L細胞數＜500×106/

8、L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3胸腔閉式引流術[適應征]外傷性血氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者。氣胸壓迫呼吸者（一般單側氣胸肺壓縮在50％以上時）。切開胸膜