β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識

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1、β受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識β阻滯劑在冠心病的應(yīng)用??冠心病可分為穩(wěn)定性冠心病和ACS兩大類推薦型。前者包括穩(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MI；后者包括ST段抬高的MI、ST段不抬高的MI，以及不穩(wěn)定性心絞痛。一、機(jī)制?β阻滯劑有益于各種類型的冠心病患者。一是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時(shí)延長心臟舒張期而增加冠狀動(dòng)脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日常活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。二是可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。三是長期應(yīng)用可改善患

2、者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠心病的二級預(yù)防。二、慢性穩(wěn)定性冠心病（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床研究表明，β阻滯劑控制運(yùn)動(dòng)引起的心絞痛極為有效，可改善運(yùn)動(dòng)耐受性，減少或抑制有癥狀和無癥狀的心肌缺血事件。不同的β阻滯劑在臨床療效上無顯著差別。β阻滯劑和鈣拮抗劑控制心肌缺血的療效相仿。β阻滯劑和硝酸酯類藥物聯(lián)用的效果優(yōu)于兩者單用。β阻滯劑可以和二氫吡啶類藥物合用，但與維拉帕米或地爾硫卓合用會增加心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。β阻滯劑對穩(wěn)定性冠心病患者預(yù)后的影響，目前尚無大型臨床研究的證據(jù)。β阻滯劑資料匯總項(xiàng)目對有心絞痛病史的亞組所做的分析表明，β阻滯劑使死亡率明顯降

3、低；一些隨機(jī)對照研究的結(jié)果也肯定了β阻滯劑對無MI史或高血壓的穩(wěn)定性心絞痛患者的有益作用，因此有理由推論：該藥具有預(yù)防死亡、特別是心臟性猝死和MI的作用，既往無MI情況下也是如此。（二）臨床應(yīng)用1．適應(yīng)證：β阻滯劑是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，所有的此類患者均應(yīng)長期使用，以控制心肌缺血、預(yù)防MI和改善生存率，不論既往有無MI病史（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平Ｂ）。慢性心絞痛或心肌缺血伴高血壓、既往有MI或左心室功能低下患者應(yīng)首選β阻滯劑（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平A）。2.種類和劑量：臨床首選β1受體阻滯劑，常用美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾。非β1受體選擇性者不良反應(yīng)多均基本不用。

4、11β阻滯劑宜從小劑量開始（如1/4目標(biāo)劑量），若能耐受可漸加到目標(biāo)劑量：比索洛爾10mg每日1次，美托洛爾平片50～100mg每日2次或美托洛爾緩釋片200mg每日1次，阿替洛爾25～50mg每日2次。原則上使靜息心率降至理想水平（55～60次/min）為宜。給藥劑量應(yīng)個(gè)體化，可根據(jù)癥狀、心率及血壓隨時(shí)調(diào)整。3.注意事項(xiàng)：需特別注意的是，若用藥后出現(xiàn)有癥狀的嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率低于50次/min），應(yīng)減量或暫時(shí)停用，而非停藥，否則易致心率反跳性增加，有引起心肌缺血或心絞痛癥狀頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。三、ST段抬高的MI（一）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)??????1.急性期：早期的兩項(xiàng)大

5、樣本臨床試驗(yàn)（ISIS-1和MIAMI），以及再灌注治療廣泛應(yīng)用于AMI后的大型臨床研究如TIMI-Ⅱ、美國國家MI注冊登記2、GUSTO-I、PAMI和CADILLAC等均證實(shí)，β阻滯劑口服或靜脈給予可降低AMI急性期病死率，改善長期預(yù)后。晚近頒布的COMMIT/CCS-2試驗(yàn)是迄今β阻滯劑應(yīng)用于AMI領(lǐng)域規(guī)模最大的臨床研究，共有1250家醫(yī)院，納入45825例患者。中國的一些醫(yī)院也參與了此項(xiàng)國際多中心，安慰劑對照的隨機(jī)研究。中度HF（KillipⅡ或Ⅲ級）未作為禁忌證。治療組首劑靜脈給予美托洛爾5mg，如收縮壓＞90mmHg且心率＞50次/min，同樣劑量

6、可給予第2次和第3次。末次靜注后15min，口服美托洛爾緩釋片50mg，并在隨后24h內(nèi)每6h給藥1次，爾后每日應(yīng)用200mg，共4周。結(jié)果主要終點(diǎn)事件（死亡、再梗死或心臟驟停）美托洛爾組和安慰劑組并無差異；靜脈應(yīng)用美托洛爾雖減少了各類再梗死，降低了致死性心律失常和心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)，但增加了心原性休克的危險(xiǎn)。這一結(jié)果表明，AMI患者應(yīng)用靜脈注射的β阻滯劑必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，即必須排除有禁忌證包括可能發(fā)生心原性休克的患者，并采用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度，才能使患者獲益，又確保安全。2.MI后的二級預(yù)防：一些長期的臨床試驗(yàn)對3.5萬例以上的MI后存活患者隨訪表明，β阻滯

7、劑可降低心原性死亡、心臟性猝死和再梗死發(fā)生率，從而提高患者生存率達(dá)20%～25%。與安慰劑相比，普萘洛爾、美托洛爾、噻嗎洛爾、醋丁洛爾和卡維地洛的臨床試驗(yàn)均得到陽性結(jié)果，而其他一些β阻滯劑如阿普洛爾、阿替洛爾、氧烯洛爾等未獲有益的陽性結(jié)果。對多達(dá)82項(xiàng)隨機(jī)研究（其中31項(xiàng)為長期隨訪）所做的薈萃分析表明，長期應(yīng)用β阻滯劑的患者，盡管同時(shí)也用了阿司匹林、溶栓藥物或ACEI，AMI后的發(fā)病率和死亡率均顯著降低。β阻滯劑治療每年每百例患者可減少1.2例死亡，減少再梗死0.9次。在心血管合作項(xiàng)目中對超過20萬例MI患者的回顧性分析表明，β阻滯劑的應(yīng)用與死亡率降低有關(guān)，并

8、與其他因素如年齡、種族、伴肺部疾病、糖