全科醫(yī)師急診案例

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1、全科醫(yī)師培訓(xùn)急診案例安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科安徽醫(yī)科大學(xué)急診教研室俞鳳病史介紹患者李ＸＸ，男，７４歲。因發(fā)熱４０.１℃，晚１０時(shí)來某院急診。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數(shù)多。既往有高血壓病史10余年，長期口服降壓藥（不詳），有血糖偏高史，未治。病史介紹體檢：神清，血壓130/70mmHg、心率102次/分，齊，無雜音。兩肺呼吸音粗糙、無干濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞５．６×１０9／L，中性８0％。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。病史介紹次日上午８時(shí)，患者再次就診，呈昏迷狀態(tài)，BP70/40mmHg，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶

2、救，給予擴(kuò)容，抗炎，血管活性藥物應(yīng)用。下午３時(shí)死于感染性休克。問題請(qǐng)問：此案例醫(yī)生有沒有責(zé)任？醫(yī)生的問題出在哪？如果是你，該如何處理？為什么？總結(jié)（1）７４歲高齡患者在高熱達(dá)４０．1℃且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當(dāng)?shù)?。?）醫(yī)師忽視了老年患者的特點(diǎn)即基礎(chǔ)疾病多、病情復(fù)雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴(yán)密觀察、應(yīng)急準(zhǔn)備、及時(shí)搶救的高度責(zé)任感，造成了患者死亡，不能說是與醫(yī)生的責(zé)任無關(guān)?？偨Y(jié)（3）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情兇險(xiǎn)，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時(shí)，死亡率仍很高，但并不因此排除

3、醫(yī)生的責(zé)任。對(duì)患者沒有進(jìn)行胸部X片，僅以癥狀來判斷為感冒，未及時(shí)作出肺炎的診斷，導(dǎo)致延誤治療?？偨Y(jié)（4）及時(shí)識(shí)別危重癥，重視生命“八征”。（5）要對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的發(fā)病、發(fā)展過程有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。及時(shí)識(shí)別重癥CAP。急危重癥的識(shí)別危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)。存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制和衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出明顯的全身炎癥反應(yīng)。危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)掌握急危重癥的思維程序掌握生命八征——體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、瞳孔、皮膚粘膜危重癥病情判斷

4、思維程序?yàn)l死、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)致死性或非致死性從重→輕的思維過程仔細(xì)甄別“潛在危重病”危重病“生命八征”通過對(duì)危及生命的重點(diǎn)八項(xiàng)體格檢查，來快速識(shí)別是否是危重癥——體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜。體溫重視過高體溫和過低體溫過高體溫往往提示炎癥反應(yīng)重過低體溫或體溫不升提示休克或心功能不全的可能脈搏有無脈搏細(xì)弱是否整齊重視不明原因的心動(dòng)過速呼吸呼吸是否平穩(wěn)，過快過慢的呼吸頻率都提示病情嚴(yán)重仔細(xì)聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，有無干濕啰音及時(shí)進(jìn)行輔助檢查，包括血?dú)夥治觥⑿仄?、心電圖、心肌酶、D-二聚體等血壓有無休克，注意既往有無高血壓史應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志是否

5、清楚，對(duì)答切題是否有意識(shí)改變，哪怕是最輕的嗜睡，也要引起重視煩操不安、譫妄往往提示休克的早期注意一般精神狀況瞳孔瞳孔散大固定提示心搏驟停瞳孔縮小提示有機(jī)磷、毒品中毒、安眠藥過量，腦干病變瞳孔不等大提示腦疝形成尿量正常大于30ml/h，小于25ml/h為少尿，小于5ml/h為無尿。少尿或無尿提示腎灌注不足或腎實(shí)質(zhì)損害，見于脫水、休克、腎功能不全。尿量的監(jiān)測(cè)是嚴(yán)重膿毒癥早期復(fù)蘇指標(biāo)之一。皮膚粘膜皮膚蒼白，四肢濕冷，花斑提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚粘膜廣泛出血提示發(fā)生了凝血機(jī)制障礙或血小板減少，如DIC社區(qū)獲得性肺炎診治（Community-acquir

6、edpneumonia，CAP）CAP診斷1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，可確立CAP臨床診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征或(和)聞及干、濕性啰音血WBC＞10x109/L或＜4x109胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)診斷尚不能確定病情不穩(wěn)定處于變化中有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能不具備及時(shí)隨診條件急診留觀年齡>65歲存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素存在異常體征存在實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常住院治療入住ICU主要標(biāo)準(zhǔn):氣管插管機(jī)械通氣

7、或膿毒性休克,需要血管收縮藥物次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率≥30次/min;PaO2/FiO2≤250;多葉、段性肺炎;意識(shí)障礙/定向障礙;氮質(zhì)血癥；白細(xì)胞減少癥；血小板減少癥；低體溫；低血壓,需要積極的液體復(fù)蘇滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn)或三條次要標(biāo)準(zhǔn)滿足兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)CAP分層診治CAPNazarianDJetal..AnnEmergMed.200954(5):704-31.社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情CURB-65評(píng)分系統(tǒng)輕度CURB65=0或1門(急)診治療短期住院治療中度CURB65=2重度CURB65≥3入院治療CURB-

8、65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床指標(biāo)意識(shí)障礙（coma)血尿素氮(B