癲癇抑郁患者麻醉

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1、癲癇患者的麻醉癲癇（Epilepsy）其俗稱為“羊癲瘋”，“羊角風(fēng)”，早在兩千二百年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有所記載。癲癇是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病。而其發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象，其特征是突然和一過(guò)性的癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦的部位不同，而有多種多樣的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床發(fā)作類型分為：一全身性發(fā)作（genaralisedseizures）1強(qiáng)制—陣攣性發(fā)作（大發(fā)作），有意識(shí)障礙和全身痙攣。2失神性發(fā)作（小發(fā)作），表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失，正在進(jìn)行中的活動(dòng)停止。3肌陣攣性發(fā)作局部或全身

2、發(fā)生突然的短暫，快速肌肉收縮，無(wú)意識(shí)障礙。二部分性發(fā)作（partialseizures）有局灶性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙1單純部分性發(fā)作:局部肌肉抽搐或感覺(jué)異常，無(wú)意識(shí)障礙。2復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）：有無(wú)意識(shí)的動(dòng)作或暫時(shí)精神失常癲癇發(fā)作的腦電波癲癇的生化機(jī)制癲癇發(fā)作放電時(shí)，腦組織巨大數(shù)量的神經(jīng)元膜發(fā)生快速反復(fù)去極化，是一個(gè)耗能過(guò)程。腦的氧化代謝成倍增加，開(kāi)始由于腦血管擴(kuò)張，腦血流量加大，動(dòng)脈壓增高來(lái)代償，由于需求的增加仍可導(dǎo)致腦組織葡萄糖缺少，二氧化碳張力增加，乳酸增加，高能磷酸化合物的顯著減少，此外還有腦細(xì)胞內(nèi)K+大量丟失，Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)

3、介質(zhì)大量釋放，興奮性氨基酸的增高以及蛋白質(zhì)代謝紊亂等一系列生化改變，對(duì)癲癇的后果及再次發(fā)作產(chǎn)生很大的影響?？拱d癇藥物抗癲癇藥物的主要作用機(jī)制與抑制離子通道，抑制興奮性遞質(zhì)谷氨酸的釋放，增強(qiáng)抑制性遞質(zhì)GABA的中樞抑制作用有關(guān)1）強(qiáng)直陣攣性發(fā)作：苯妥英鈉，苯巴比妥，卡馬西平2）失神性發(fā)作：乙琥胺，丙戊酸鈉，氯硝西泮3）單純部分性發(fā)作：卡馬西平，苯妥英鈉4）復(fù)雜部分性發(fā)作：卡馬西平5）癲癇持續(xù)發(fā)作：首選靜注地西泮，或靜注苯妥英鈉，苯巴比妥癲癇發(fā)作的誘因1腦的炎癥，腫瘤，外傷，血管病或寄生蟲(chóng)病2中毒性腦病3妊娠毒血癥后期4術(shù)前恐慌，焦慮，激動(dòng)，失眠或勞累5

4、圍術(shù)期高熱，缺氧，低血糖，低血鈣，低血鎂6強(qiáng)烈的感染刺激麻醉前準(zhǔn)備癲癇病人常伴有精神和性格上的異常。術(shù)前恐慌、焦慮、激動(dòng)、失眠或勞累均為癲癇發(fā)作的誘因。麻醉前必須穩(wěn)定病人情緒，做好解釋工作，術(shù)前數(shù)日應(yīng)使病人有充分的休息和睡眠，避免用煙酒等刺激物。麻醉前應(yīng)全面了解治療癲癇所用的藥物及用藥效果，特別注意在意外打擊時(shí)是否能有效控制大發(fā)作，做到心中有數(shù)。若手術(shù)當(dāng)日麻醉前有癲癇發(fā)作者應(yīng)延期手術(shù)，除非為搶救性急診手術(shù)。術(shù)前評(píng)估長(zhǎng)時(shí)間使用抗癲癇藥的病人，其器官功能具有一定的特殊性，術(shù)前應(yīng)該有所了解。（1）抗癲癇藥物多數(shù)是肝代謝酶促進(jìn)劑，長(zhǎng)時(shí)間使用后肝藥酶的活性增加

5、，藥物在肝內(nèi)的代謝增多，使以原形發(fā)揮作用的藥物的有效作用減弱、持續(xù)時(shí)間縮短，而使以代謝產(chǎn)物發(fā)揮作用的藥物的有效作用增強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間可能延長(zhǎng)、副作用增強(qiáng)。在選用麻醉藥時(shí)需要注意。（2）抗癲癇藥物多為中樞抑制藥，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥有協(xié)同作用。（3）可能存在肝功能不全，應(yīng)了解其程度。嚴(yán)重功能不全時(shí)，要慎用氟烷等吸入麻醉藥，以免發(fā)生肝小葉中心性壞死。（4）抗癲癇藥物對(duì)造血功能有一定的抑制，術(shù)前應(yīng)查全血象、凝血功能。（5）癲癇患者可能合并其他疾患，特別是由于獲得性因素而發(fā)現(xiàn)的癥狀或繼發(fā)性癲癇，常伴有原發(fā)病的各種不同癥狀。麻醉選擇癲癇病人行非癲癇病灶切除手術(shù)的

6、麻醉基本上同于其它類手術(shù)，麻醉準(zhǔn)備的原則是避免誘發(fā)大發(fā)作的各種因素，穩(wěn)定情緒，術(shù)前數(shù)天開(kāi)始按需加用鎮(zhèn)靜藥及抗癲癇藥直至術(shù)前1日晚停用，改為巴比妥類及抗膽堿藥物，緊張者可加用安定或小劑量氯丙嗪。神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)合作者或發(fā)作已基本控制者可依手術(shù)部位急方式選用神經(jīng)阻滯麻醉，用藥量及注意事項(xiàng)基本同同于非癲癇病人最好不要應(yīng)用腰麻，因其可影響顱內(nèi)壓麻醉完成，術(shù)中給予鎮(zhèn)靜遺忘對(duì)于發(fā)作頻繁術(shù)中有可能誘發(fā)癲癇者應(yīng)在全麻下手術(shù)，選用中樞抑制較強(qiáng)的靜脈或吸入麻醉劑，肌松藥以去極化肌松藥為首選，因其不存在去抗癲癇藥之間的協(xié)同作用，如果用非去極化肌松藥計(jì)量應(yīng)偏小。全麻術(shù)后應(yīng)禁用

7、新斯的明拮抗肌松，新斯的明屬于易逆性抗膽堿酯酶，主要經(jīng)過(guò)抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿蓄積而呈現(xiàn)M樣及N樣作用，可以引起肌肉震顫，誘發(fā)癲癇發(fā)作。癲癇病人行癲癇病灶切除或聯(lián)絡(luò)通路切斷手術(shù)的麻醉：術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前用藥同于前者，其特殊用藥原則為：1保留癲癇灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；2為手術(shù)提供最佳狀態(tài)。術(shù)中管理：1,若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起腦電棘波的藥物，避免過(guò)度通氣;2，術(shù)中注意避免缺氧、高熱、低血糖、低血鈣等；3，為了防止圍麻醉期癲癇大發(fā)作，麻醉前用藥的鎮(zhèn)靜藥劑量宜適當(dāng)加大，但要避免過(guò)量中毒。地西泮或丙嗪類有預(yù)防癲癇發(fā)作的功效，可以選用

8、。對(duì)于心率較慢或呼吸道分泌物較多者，可以用阿托品或東莨菪堿，以利手術(shù)中、術(shù)后保持氣道通暢，預(yù)防反射性低血壓或