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1、北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市腦血管病搶救治療中心缺血性腦血管病二級預(yù)防進(jìn)展腦部缺血性卒中短暫腦缺血發(fā)作心臟心肌梗死心絞痛(穩(wěn)定性、不穩(wěn)定性)PAD外周動(dòng)脈疾病:嚴(yán)重肢體缺血、跛行動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件AT---全身性疾病全身性疾病/不同部位表現(xiàn)同時(shí)/不同時(shí)多血管床病變本質(zhì)相同/表現(xiàn)形式不同動(dòng)脈粥樣硬化性疾病不同血管床的病變重疊Coronary DiseasePAD12%33%15%5%14%13%8%Cerebral DiseaseCoronary DiseasePAD19%30%25%4%12%7%3%Cer
2、ebral DiseaseCAPRIEAronow&AhnREACH：1年AT事件發(fā)生率隨出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化癥狀的部位數(shù)增加而上升*所有P<0.001*有33個(gè)危險(xiǎn)因素當(dāng)無癥狀者計(jì)為0,包括無癥狀的頸動(dòng)脈斑塊和ABI降低者 **因TIA,不穩(wěn)定型心絞痛、包括外周動(dòng)脈疾病惡化在內(nèi)的其他動(dòng)脈缺血事件住院REACH是一項(xiàng)入組人數(shù)超過68000名的注冊登記研究所有REACH患者中按發(fā)生AT的部位數(shù)進(jìn)行分析：－無明確AT病變，僅有危險(xiǎn)因素的患者事件發(fā)生率最低－明確AT疾病的患者中，病變部位越多的各種事件的發(fā)生率越高7.
3、1:1.5(三個(gè)部位:三個(gè)危險(xiǎn)因素?zé)o癥狀)危險(xiǎn)因素越多,卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越大1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6-67%NEUROLGOY2005,65(4):609健康有心血管疾病的病人有過急性心梗死的病人有過腦中風(fēng)的病人1.Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–46602468101214161820Years-7.4年-6.2年-12年腦中風(fēng)減少預(yù)期壽命！美國權(quán)威的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)調(diào)查證明，卒中平均降低人壽命12年！缺血性卒中的二級預(yù)防缺血性腦血管病的原因是
4、什么?大血管或小血管動(dòng)脈粥樣硬化不明心源性Warfarin抗血小板AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁ADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofiban具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物ASA弱的血小板抑制劑GI出血5.
5、2%-40%ASA無效(美紐約時(shí)報(bào))古老-傳統(tǒng)-經(jīng)典-價(jià)廉不應(yīng)因副作用或”無效”而懷疑其抗栓療效阿司匹林的正確應(yīng)用可以使總體血管事件死亡率降低1/4左右支持低劑量阿司匹林的證據(jù)(75–150mg)11.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.阿司匹林%比值下降500–1500mg/天160–325mg/天75–150mg/天<75mg/天任何阿司匹林劑量23%±2(p<0.0001)1.00.50.01.52.0對照更好阿司匹林更好在動(dòng)
6、脈粥樣硬化血栓形成的二級預(yù)防中ASA“金標(biāo)準(zhǔn)”治療有效,但有限抗栓協(xié)作組關(guān)于抗血小板治療薈萃研究(主要是ASA)287個(gè)隨機(jī)試驗(yàn);135,000名患者抗血小板藥物用于有血管事件危險(xiǎn)的患者血管事件比值比降低非致死性卒中25%非致死性MI34%血管性死亡15%總血管事件25%AntithromboticTrialists.BritMedJ2002;324:71-86既往有卒中/TIA人群-22%另一項(xiàng)10TRIALS的META分析:ASA減少AT風(fēng)險(xiǎn)13%(AlgraA,vanGijnJ.1996)除了ASA,
7、有沒有更好的選擇?Antiplateletagent%OddsreductionDipyridamole-2%(NS)(n=3558)Ticlopidine12%(NS)(n=3791)Clopidogrel10%(P=0.03)(n=19,185)Allagents8%(P=0.0001)(n=34,452)其他抗血小板藥物與阿司匹林的比較1.00.50.01.52.0ASAbetterOtherantiplateletbetterNS=notsignificantAntithromboticTriali
8、sts’Collaboration.BMJ2002;324:71–86氯吡格雷防治缺血性卒中的循證醫(yī)學(xué):10年19961997199819992000200120022003200420052006CAPRIEMeta分析ATCMATCHCHARISMAMeta分析HankeyCARESSCASTIA氯吡格雷--CAPRIE研究1996確立氯吡格雷超越阿司匹林的卓越的長期療效和安全性第一項(xiàng)針對動(dòng)脈血栓形成（近期卒
