換瓣術(shù)后抗凝治療的

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1、換瓣術(shù)后抗凝治療的護(hù)理進(jìn)展心胸外科張樹云主要內(nèi)容心臟的解剖生理?yè)Q瓣后早期凝血系統(tǒng)特點(diǎn)換瓣后抗凝藥物選擇抗凝治療方法抗凝治療的監(jiān)測(cè)影響抗凝效果的相關(guān)因素并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出院指導(dǎo)小結(jié)解剖生理一、心臟的功能——泵血右心室收縮V血肺A氣體交換V血變?yōu)锳血肺V左心房左心室收縮A血主A及各級(jí)分支周圍毛細(xì)血管交換A血變?yōu)閂血V系統(tǒng)右心房右心室其中瓣膜的啟閉控制著血流方向。二、瓣膜的解剖生理右左主A肺A三尖瓣：右心室收縮瓣膜關(guān)閉防止血液逆流入心房右心室舒張瓣膜開放肺A瓣：右心室收縮血流沖擊肺A瓣肺A右心室舒張瓣膜關(guān)閉防止血液逆流入右心室三

2、尖瓣瓣膜的解剖生理瓣膜的解剖生理主A瓣：左心室收縮血流沖擊二尖瓣，關(guān)閉左房同時(shí)沖開主A瓣主A左心室舒張瓣膜關(guān)閉防止血液逆流入左心室二尖瓣：左心室收縮瓣膜關(guān)閉防止血液逆流入心房左心室舒張瓣膜開放換瓣后早期凝血系統(tǒng)特點(diǎn)血小板異常體外循環(huán)均消耗大量血小板,理化損傷纖溶酶裂解等可造成血小板黏附和聚集功能下降.凝血因子減少肝功能抑制凝血因子合成減少輸入缺乏凝血因子的庫(kù)血使凝血因子消耗增加纖溶系統(tǒng)激活體外循環(huán)激活纖溶酶原,降解纖維蛋白及纖維蛋白原,生成D-二聚體,FDP,抑制血小板功能.換瓣術(shù)后抗凝藥物選擇心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后必須終生抗

3、凝治療,以防止血栓形成或栓塞發(fā)生.首選藥物----華法令藥物機(jī)制:它能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制肝臟合成的維生素K依賴性凝血因子IIVIIIXX以及抗凝蛋白C的合成.通過(guò)拮抗維生素K的作用,阻礙了這些因子r羧化過(guò)程.抗凝標(biāo)準(zhǔn)心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)學(xué)界一直存在爭(zhēng)議.1954年,美國(guó)心臟協(xié)會(huì)將華法令抗凝標(biāo)準(zhǔn)定為PTR2~2.5.1982年,Hull等發(fā)現(xiàn)用低強(qiáng)度的華法令(PTR=1.5~2)能達(dá)到同樣的抗凝效果,同時(shí)可明顯減少出血危險(xiǎn).目前,國(guó)內(nèi)大多使用PTR1.5的抗凝標(biāo)準(zhǔn).抗凝治療方法時(shí)間術(shù)后24—72小時(shí)拔除心包縱隔引流管,觀

4、察2小時(shí)無(wú)出血征象,開始口服抗凝藥物即華法令.劑量首次劑量2.5~5.0mg,以后根據(jù)PT及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法令用量,至PT穩(wěn)定在對(duì)照值的1.5~2.0倍,INR在2.0~3.0之間.抗凝治療的監(jiān)測(cè)給藥劑量的依據(jù)服用抗凝劑最初1周每日抽查PT及凝血酶原活動(dòng)度,以此作為給藥劑量的依據(jù).一般A值維持在30%~40%,PT值維持在健康對(duì)照人的1.5~2.0倍;抗凝治療的監(jiān)測(cè)當(dāng)A值>40%,PT值<對(duì)照值1.5倍時(shí),說(shuō)明抗凝不足,可酌情加服維持劑量的1/4~1/8;當(dāng)A值<30%,PT值>正常值的2.0倍時(shí),說(shuō)明抗凝過(guò)

5、量,應(yīng)暫停用藥1天,第二天再測(cè)PT及A,按測(cè)定的數(shù)值調(diào)整給藥量,直至找出服藥最佳劑量.影響抗凝效果的相關(guān)因素及護(hù)理飲食因素維生素K參與凝血因子的生物合成過(guò)程,能促進(jìn)血液凝固.華法令與維生素K的拮抗,使凝血因子停留于無(wú)凝血活性的前體階段,從而影響凝血過(guò)程.護(hù)理:指導(dǎo)患者合理的均衡飲食,定期有規(guī)律地測(cè)定PT及A,是可以調(diào)整好抗凝藥劑量的,不必特意的偏食或禁食某種食物.個(gè)體差異及年齡因素個(gè)體差異不同對(duì)華法令藥物療效反應(yīng)不同;年齡較大者對(duì)華法令較為敏感,因此較小劑量可達(dá)到抗凝要求.護(hù)理:注意藥物的劑量準(zhǔn)確,定期服用,詳細(xì)記錄.藥物因

6、素PT延長(zhǎng)的藥物:西米替丁吲哚美辛奎尼丁水楊酸鹽甲硝唑磺胺等;PT縮短的藥物:維生素K安眠藥雌激素利福平等.對(duì)策:在醫(yī)生的指導(dǎo)下,服用對(duì)華法令有影響的藥,及時(shí)查PT,以調(diào)整華法令的用量.疾病的影響肝硬化充血性心臟衰竭等可導(dǎo)致肝功能下降,制造依賴性維生素K的凝血因子功能受損,致使對(duì)華法令的敏感性增加,抗凝作用增強(qiáng);饑餓腹瀉甲亢肝炎使維生素K吸收減少,抗凝作用也增強(qiáng).護(hù)理:積極治療基礎(chǔ)疾病.實(shí)驗(yàn)室影響采血量時(shí)間血液放置時(shí)間長(zhǎng)短等對(duì)結(jié)果均有一定的影響,因此應(yīng)正確采集PT標(biāo)本.采血量:采血1.8ml加3.8%枸櫞酸鈉0.2ml于試管

7、中充分搖勻,使血液與抗凝劑混勻,避免發(fā)生凝血.采血量過(guò)多,PT值縮小;反之,PT值延長(zhǎng).時(shí)間:采血后應(yīng)在30分鐘內(nèi)送檢,若標(biāo)本放置時(shí)間太長(zhǎng),會(huì)使凝血因子破壞,造成測(cè)定結(jié)果異常,影響治療效果.操作時(shí)應(yīng)注意選準(zhǔn)血管,減少針尖在皮下組織中穿刺行走的時(shí)間,避免組織激活凝血過(guò)程,使得PT縮短;盡量縮短止血帶束縛的時(shí)間,減輕束縛壓力,以減少這些因素引起的某些凝血因子和纖溶因子的活化,使得PT縮短;抽血試管傾斜度要小,動(dòng)作要輕,以減少血液與試管的接觸面積,減少負(fù)壓狀態(tài)下血液沖擊試管底引起溶血,導(dǎo)致PT延長(zhǎng).注意事項(xiàng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理出血的

8、觀察與護(hù)理抗凝過(guò)度易引起出血?？鼓委熯^(guò)程當(dāng)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是黏膜及臟器出血,如皮膚瘀點(diǎn)、牙齦出血、血尿、咯血、黑便等應(yīng)立即停藥,及時(shí)處理,做到早發(fā)現(xiàn),早采取措施,預(yù)防為主.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理栓塞的觀察與護(hù)理抗凝治療不足可引起腦肢體等器官的栓塞;腦栓塞表現(xiàn):偏癱語(yǔ)言障礙昏迷等;肢體栓塞表現(xiàn)