顱腦創(chuàng)傷長期昏迷診治中國專家共識(shí)

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1、萬方數(shù)據(jù)蟲堡翌壘處型苤圭!!!!生!旦筮!!鲞笙!塑g!也』盟!!塑!!珞：壘!g!!!!!!!：!!!：!!：盟!：!顱腦創(chuàng)傷長期昏迷診治中國專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)損傷專業(yè)組顱腦創(chuàng)傷昏迷主要源于致傷因素對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其投射纖維的損傷或?qū)ζべ|(zhì)的彌散性損害?；颊叱霈F(xiàn)認(rèn)知、覺醒及知覺喪失被稱為昏迷，持續(xù)1個(gè)月以上的患者稱為長期昏迷。重型顱腦創(chuàng)傷導(dǎo)致長期昏迷的發(fā)生率為0．52％～7．33％，平均為2．90％。一、分類及定義根據(jù)臨床神經(jīng)系統(tǒng)狀況評(píng)估，顱腦創(chuàng)傷后長期昏迷可分為植物狀態(tài)和微意識(shí)狀態(tài)兩種類型。植物狀態(tài)的概念于1972

2、年由Jennett和Plum-l。提出，此類患者自我意識(shí)和環(huán)境意識(shí)消失；對(duì)視覺、聽覺、觸覺或傷害性刺激沒有持續(xù)的、可重現(xiàn)的、目的性的或自主的行為反應(yīng)；對(duì)語言的理解力或表達(dá)力消失；存在睡眠一覺醒周期；下丘腦和腦干自主神經(jīng)功能存在；大小便失禁；保留有不同程度的腦神經(jīng)反射和脊髓反射。其主要臨床特征是自我表達(dá)和溝通交流的功能喪失。微意識(shí)狀態(tài)的概念系2002年Giacino等怛。提出，臨床特征為：患者有簡單的指令性動(dòng)作；可用手勢(shì)或語言回答是或否；可以發(fā)出言語能夠被人理解；在相關(guān)環(huán)境刺激下，臨時(shí)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或情感行為且與反射性活動(dòng)無關(guān)，如對(duì)情緒性的、但非中立性的話題或刺激以語言或視覺

3、的形式進(jìn)行表達(dá)后，患者出現(xiàn)哭、微笑或大笑反應(yīng)，或?qū)υu(píng)論或問題的語言內(nèi)容產(chǎn)生直接反應(yīng)，表現(xiàn)為發(fā)音或手勢(shì)，或伸手取物，且物體的位置與取物的方向之問有明確的關(guān)系，或觸摸、或握住物體，且接觸方式符合該物體的大小和形狀，或?qū)σ苿?dòng)、或突顯的刺激產(chǎn)生直接反應(yīng)，表現(xiàn)為眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)或持續(xù)凝視。其主要臨床特征是出現(xiàn)間斷可以重復(fù)的簡單認(rèn)知功能。二、顱腦創(chuàng)傷長期昏迷的相關(guān)因素格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgowcomascale，GCS)所測得的外傷嚴(yán)重程度對(duì)長期昏迷有預(yù)測作用，包DOI：10．3760／cma．j．issn．1001—2346．2015．08．001通信作者：江基堯，上海交通大

4、學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，Email：jiyaojiang@126．con．專家共識(shí)．括復(fù)蘇后GCS評(píng)分、運(yùn)動(dòng)GCS評(píng)分、入院6h或24hGCS評(píng)分均與長期昏迷有相關(guān)性。3。鑒于傳統(tǒng)的GCS評(píng)分的局限性，可以引入標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)性化的評(píng)估手段，如昏迷康復(fù)評(píng)分修訂版(CRS．R)和Wessex顱腦損傷評(píng)分(WHIM)；另外，手術(shù)時(shí)機(jī)、是否早期啟動(dòng)康復(fù)治療、異常瞳孑L反應(yīng)、顱內(nèi)血腫、年齡、腦干反射消失、缺氧、低血壓、顱內(nèi)壓增高或腦灌注壓下降等因素均與顱腦創(chuàng)傷患者的長期昏迷具有相關(guān)性一。。三、長期昏迷患者的輔助檢查1．腦電圖、誘發(fā)電位：長期昏迷患者腦電圖類型包括0波(4～7．5

5、Hz)和(或)8波(1～3．5Hz)頻率范圍中局灶性或彌漫性的連續(xù)慢波、間歇性8節(jié)律以及腦電圖信號(hào)減弱，嚴(yán)重者呈等電位線。此外還可能出現(xiàn)癇樣放電，如局灶性尖波。功率譜分析和腦電圖相干性分析對(duì)于昏迷的轉(zhuǎn)歸有預(yù)后判斷價(jià)值‘5o?；颊吣X干聽覺誘發(fā)電位波形可能出現(xiàn)減弱、延遲或缺失；軀體感覺誘發(fā)電位也可出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為N20對(duì)正中神經(jīng)刺激的皮質(zhì)反應(yīng)延遲、減弱或甚至缺失?；杳曰颊叩穆犛X和軀體感覺腦磁圖反應(yīng)在多個(gè)頻率帶中出現(xiàn)延遲、減弱、不完整或缺失。6o。2．影像學(xué)檢查：常規(guī)頭顱CT及MRI檢查不能提示長期昏迷的特征性表現(xiàn)。功能磁共振成像(fMRI)可直接反應(yīng)腦神經(jīng)的興奮情況，對(duì)活

6、動(dòng)的大腦皮質(zhì)區(qū)域進(jìn)行準(zhǔn)確、可靠的定位，靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)fMRI的應(yīng)用可以判定大腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的連接數(shù)量以及初、次級(jí)聽覺中樞的活動(dòng)性，并可進(jìn)一步判斷這些反應(yīng)與意識(shí)之間的關(guān)聯(lián)。MRI彌散張量成像(DTI)有助于了解腦干網(wǎng)狀上行機(jī)活系統(tǒng)的神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)完整性"。。氟脫氧葡萄糖一正電子發(fā)射斷層掃描(FDG．PET)測得的腦代謝率與腦結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元放電率相關(guān)，長期昏迷患者的糖利用率呈現(xiàn)全面性或區(qū)域性降低，是認(rèn)知功能缺失的表現(xiàn)。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)聯(lián)合同機(jī)CT掃描圖像融合技術(shù)萬方數(shù)據(jù)生堡弛絲處型盤查墊!i生!旦筮!!鲞筮!翅墾叢!』叢!!!!!!垡：壘!匙墜!!!i：!!!：!!：

7、盟!：!(SPECT．CT)常提示顱腦創(chuàng)傷后長期昏迷患者大腦半球腦血流量顯著降低哺J。四、長期昏迷患者的催醒和相關(guān)治療關(guān)于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷后長期昏迷的催醒治療至今尚缺乏I級(jí)證據(jù)。1．高壓氧治療：高壓氧是顱腦創(chuàng)傷長期昏迷患者治療的可選手段。我國高壓氧艙設(shè)施分布廣泛，為昏迷患者提供了方便的治療途徑。高壓氧治療昏迷的主要機(jī)制在于改善腦細(xì)胞的供氧，使部分功能可逆的細(xì)胞恢復(fù)功能，促進(jìn)軸索再生，建立新的軸索聯(lián)系，激活網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，同時(shí)可以通過降低血管通透性控制腦水腫。高壓氧治療期間應(yīng)結(jié)合其他治療方式以提高治療效果’9o。2．藥物治療：長期昏迷患者在臨床上可以選用