內(nèi)科門診病案

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1、內(nèi)科門診病案范文4、高某，女，61歲內(nèi)科主訴：便秘5天平素有習(xí)慣性便秘，此次六日未行大便，面色無華，手足不溫，腹部喜熱怕冷，舌淡苔白，脈象沉弱。體格檢查：BP138/80mmHg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。初步診斷：陽虛秘處理：濟(jì)川煎加減。5、張××，女，36歲，工人，中醫(yī)內(nèi)科2010年9月8日初診。主訴：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱現(xiàn)病史：2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當(dāng)時(shí)休息并自服氟哌酸后好轉(zhuǎn)。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀

2、加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查體見：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75mmHg.舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點(diǎn)有壓痛，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細(xì)胞++++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，白細(xì)胞管型+/Lp.血常規(guī)示白細(xì)胞12.7×109/L，中性粒細(xì)胞84%.清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml.初步診斷：淋證-熱淋處理：八正散加減：6、孫××，女，60歲，退休中醫(yī)內(nèi)科2003年2月20日初

3、診。主訴：反復(fù)尿頻尿急尿痛5年，加重1周。現(xiàn)病史：5年前曾發(fā)尿頻尿急，排尿疼痛，尿道灼熱感，腰痛，小腹墜脹，并伴發(fā)熱惡寒，經(jīng)某醫(yī)院用青霉素、慶大霉素治療數(shù)月不愈。后又經(jīng)多方治療，時(shí)好時(shí)犯，勞累加重。近1周因勞累后癥狀又明顯，小便淋瀝不已，腰酸膝軟，神疲乏力，五心煩熱，口干口苦，遂來診。查體見：T：37.6℃，R：18次/分，P：86次/分，BP：140/85mmHg.神志清，面色少華，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。左腎區(qū)有輕度叩痛，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示蛋白+，白細(xì)胞++/Hp，紅細(xì)胞+/Hp。初步診斷：淋證-勞淋處理：無

4、比山藥丸（或知柏地黃丸）合八正散加減7、秦××，男，49歲，工人，中醫(yī)內(nèi)科2010年6月21日初診。主訴：反復(fù)肢體浮腫8年，加重1月患者平素喜生冷之食。反復(fù)肢體浮腫已8年，浮腫以腰以下為甚，乏力納呆，脘腹脹悶，大便溏薄，曾經(jīng)中西醫(yī)治療，均未顯效。近1月來浮腫加劇，小便量少，遂來診。查體見：T：36.5℃，R：18次/分，P：60次/分，BP：160/100mmHg。顏面輕度浮腫，面色萎黃，腰骶部有深壓跡，雙下肢中度凹陷性浮腫。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+++，紅細(xì)胞+/Hp，顆粒管型+/Lp，透明管形+/Lp。初

5、步診斷：水腫—脾陽虛衰處理：實(shí)脾飲加減方藥：厚樸5g白術(shù)10g木瓜10g木香5g草果10g附子6g干姜6g桂枝10g茯苓15g大腹皮15g澤瀉15g甘草5g?8、徐××，女，6歲，中醫(yī)科2002年12月25日初診。主訴：面目、肢體浮腫2天10天前腹部生瘡癤，曾用土法外敷治療。2天前出現(xiàn)眼瞼浮腫，繼則面部浮腫，今出現(xiàn)肢體浮腫，尿少，尿黃赤，惡心，乏力，發(fā)熱，惡風(fēng)，遂來診。查體見：T：37.9℃，R：18次/分，P：110次/分，BP：150/95mmHg。神志清，目窠腫，面腫，肢腫，腹部見2個(gè)癤子，1個(gè)潰破，1個(gè)已結(jié)痂。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈

6、浮數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：蛋白++，紅細(xì)胞+++/Hp，細(xì)胞管型+/Lp。血常規(guī)示：白細(xì)胞10.7×109/L，中性粒細(xì)胞78%。血沉68mm/h。血肌酐140umol/l，血尿素氮8.1mmol/l?。初步診斷：水腫—濕毒浸淫處理：方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減麻黃9g?杏仁12g?桑白皮12g?連翹15g?赤小豆30g?銀花12g?野菊花15g?蒲公英15g?紫花地丁15g?紫背天葵15g?生草6g??。