急性肺損傷的治療進(jìn)展

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1、萬方數(shù)據(jù)史堡急診醫(yī)堂苤查至Q!蘭生蘭旦箜蘭!鲞筮!塑g叢衛(wèi)』墮咝叢鯉：叢燮墮至Q!!：!旦!：至!：盟!：三急性肺損傷的治療進(jìn)展董亮邱海波急性肺損傷(ALI)／急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是ICU最常見的急危重癥，是一種以失控炎癥反應(yīng)為根本發(fā)病原因，以肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷為主要病理生理改變，以急性非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)的綜合征?。由于機(jī)械通氣等支持治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是近十年來肺保護(hù)性通氣策略的推廣，ALl的病死率已顯著下降，但仍高達(dá)30％一40％u1。規(guī)范化的機(jī)械通氣策略、創(chuàng)新性的藥物治療以及

2、細(xì)胞療法應(yīng)當(dāng)是進(jìn)一步改善Au患者預(yù)后的希望所在，也是目前ALI基礎(chǔ)和臨床研究的重點(diǎn)。1ALl機(jī)械通氣治療的進(jìn)展機(jī)械通氣是ALl患者最重要的支持治療措施，但與之有關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(VILI)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥也顯著影響AU患者的預(yù)后，因此如何在維持足夠氣體交換的同時(shí)盡量避免機(jī)械通氣的不良反應(yīng)，一直是重癥醫(yī)師面臨的兩難困境。近年來受益于小潮氣量和限制平臺(tái)壓等肺保護(hù)性通氣策略的推廣，ALl病死率已顯著下降，而限制性液體管理策略更是進(jìn)一步縮短了ALl患者的機(jī)械通氣時(shí)間。然而之后的一系列機(jī)械通氣技術(shù)(如俯臥位通氣，高頻振

3、蕩通氣等)和呼吸支持手段[如吸入NO、高呼氣末正壓(PEEP)等]的臨床研究結(jié)果卻令人失望，均未能得到進(jìn)一步改善ALl患者預(yù)后的結(jié)論。因此近期針對(duì)嚴(yán)重ARDS患者治療策略的研究進(jìn)展頗為引人注目。嚴(yán)重ARDS通常是指由于嚴(yán)重的肺內(nèi)分流和(或)死腔以及肺順應(yīng)性的顯著下降，導(dǎo)致常規(guī)機(jī)DOI：lO．3760／‘’gila．j．issn．1671-0282．2012．03．002基金項(xiàng)目：國家CI然科學(xué)基金(81070049，81000828。81170057)；江蘇省醫(yī)學(xué)季點(diǎn)學(xué)科蕈金(2011)作肯單位：21011)9南京，東南大學(xué)附屬中大

4、醫(yī)院葦痦I廷學(xué)科通信作者：邱海波，Email：haiboq2000@yahoo．corfl．cn·235··述評(píng)·械通氣難以奏效的ARDS患者。對(duì)該類患者往往需要使用所謂“搶救性治療”措施。但由于對(duì)嚴(yán)重ARDS缺乏統(tǒng)一明確的定義，搶救性治療措施的種類繁多及療效的不確切和規(guī)范化診療流程的缺失，使得嚴(yán)重ARDS的診療成為臨床醫(yī)生面臨的重大難題，導(dǎo)致其病死率長期居高不下?；谏鲜鲈?，2010年Diaz等p1從現(xiàn)有資料、指南推薦和臨床實(shí)施經(jīng)驗(yàn)等角度總結(jié)歸納了嚴(yán)重ARDS治療的具體步驟和實(shí)施方法，其目的在于統(tǒng)一嚴(yán)重ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確各

5、種“搶救性治療”措施的適應(yīng)證及潛在風(fēng)險(xiǎn)，并為臨床醫(yī)生提供切實(shí)可行的針對(duì)嚴(yán)重ARDS的規(guī)范化診療方案。Diaz等一。首先對(duì)嚴(yán)重ARDS作出了明確的定義：Murray肺損傷評(píng)分>3．0，并且在實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略的前提下出現(xiàn)下列任一情況，頑固性的低氧血癥(Fi02>80％，Sa02<90％并且持續(xù)1h以上)；頑固性呼吸性酸中毒(pH<7．10，并且持續(xù)1h以上)；潮氣量4—6ml／kg時(shí)氣道平臺(tái)壓持續(xù)升高達(dá)30一35mmHg(1mmHg=0．133kPa)。一旦診斷為嚴(yán)重ARDS，即應(yīng)考慮實(shí)施“搶救性治療”措施。在實(shí)施了肺保護(hù)性通氣策略

6、的前提下，針對(duì)危及生命的低氧血癥、頑固性呼吸性酸中毒以及氣道平臺(tái)壓的持續(xù)升高應(yīng)分別采取相應(yīng)的處理方案和步驟，見表1—3。嚴(yán)重ARDS規(guī)范化診療方案的提出使得重癥醫(yī)師在及時(shí)、準(zhǔn)確判斷ARDS患者病情嚴(yán)重程度的基礎(chǔ)上，能夠規(guī)范、有序地實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略和相應(yīng)的搶救性治療措施。事實(shí)上，依據(jù)AU的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行診斷分級(jí)并分別采取針對(duì)性的機(jī)械通氣方案，是AU臨床治療的發(fā)展方向，也是進(jìn)一步改善AU整體預(yù)后的希望所在。尚在制定中的新的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(柏林標(biāo)準(zhǔn))將對(duì)ARDS的嚴(yán)重程度分級(jí)和相應(yīng)的治療措施作出詳盡的定義，而Diaz等"。對(duì)嚴(yán)重A

7、RDS的定義和診療規(guī)范也與柏林標(biāo)準(zhǔn)萬方數(shù)據(jù)·236·中嚴(yán)重ARDS的診斷分級(jí)和推薦治療方案極為相似。嚴(yán)重ARDS規(guī)范化診療方案的推廣將有助于提高ARDS臨床診療路徑的規(guī)范性和依從性，并有望切實(shí)改善嚴(yán)重ARDS患者的預(yù)后。表1危及生命的低氧血癥的處理策略步驟l2a2b34處理策略測(cè)量氣道平臺(tái)壓(Pplt)。如果Pplt<30cmH20。則進(jìn)入步驟2a。如果Pph>30cmH20，則進(jìn)入步驟2b實(shí)施肺復(fù)張或單獨(dú)使用高PEEP實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣評(píng)價(jià)氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣。如改善明顯則繼續(xù)上述治療。如改善不明顯，則進(jìn)入

8、步驟4吸入一氧化氮(NO)；如果數(shù)小時(shí)內(nèi)氧合及順應(yīng)性改善不明顯，則進(jìn)入步驟556給予小劑量糖皮質(zhì)激素(需權(quán)衡利弊)考慮實(shí)魔體外膜氧合(ECLS)。入選患者高氣道壓通氣時(shí)聞不應(yīng)超過7dl234在不增加內(nèi)源性PEEP的前提下，可增加呼吸頻