慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)·112·慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療黃漾魏為利邱忠民生堡全撾醫(yī)垣盤查蘭塑生!旦筮§鲞筮!期堡h也!魚(yú)墮!：堅(jiān)地盟!堂，!!!：!，墮!：!慢性咳嗽是指以咳嗽為惟一或主要癥狀，持續(xù)8周以上且胸片未見(jiàn)明顯異常者，在不吸煙的成年人群中發(fā)病率高達(dá)10％一40％?。長(zhǎng)期持續(xù)咳嗽不僅損害身體臟器機(jī)能，還對(duì)患者的心理和社會(huì)功能造成負(fù)面影響，降低生存質(zhì)量心J。如何及時(shí)有效地控制咳嗽癥狀，解除患者痛苦是臨床醫(yī)師常要面對(duì)的困難『ⅡJ題。病因?qū)蛑委熓翘岣呗钥人灾委煶晒β实年P(guān)鍵措施，也是慢性咳嗽診治流程的基礎(chǔ)；而經(jīng)驗(yàn)性治療作為慢性咳嗽診治的補(bǔ)充手段，近年來(lái)也受到重視，在國(guó)內(nèi)外頒布的咳嗽診治指南

2、中也占有一席之地"“，現(xiàn)介紹如下。一、病因?qū)蛑委煹囊饬x及問(wèn)題病因?qū)蛑委熞笙让鞔_引起慢性咳嗽的病因，然后進(jìn)行針對(duì)性治療。自1981年Irwin提出慢性咳嗽的解剖學(xué)診治流程以來(lái)，經(jīng)引入食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)和誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析等槍查技術(shù)先后改良，流程不斷完善，提高了胃食管反流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough，GERC)的診斷敏感性，增加r嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(eosinophicbronchitis，EB)的識(shí)別能力，拓寬了病因診斷范圍，已成為各國(guó)慢性咳嗽診治指南的精髓和基石。慢性咳嗽的診治流程分兩類”1：一種為“先傘面檢查，再針對(duì)性治療(testa

3、ll，thentreat)”，即針對(duì)慢性咳嗽的各種病因進(jìn)行全面的輔助檢查，如鼻旁竇x線片、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析、食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)和胸部CT等，結(jié)合病史建立町能的病因診斷，并經(jīng)相應(yīng)治療進(jìn)行證實(shí)。優(yōu)點(diǎn)是能迅速明確病因，診治時(shí)間較短，但費(fèi)用較昂貴。另一種是“邊檢查，邊治療(stepbystep)”，根據(jù)病史、癥狀和體征先對(duì)某一病因進(jìn)行輔助檢杳，建立疑似診斷，再通過(guò)觀察治療反應(yīng)明確或排除該病因，然后再對(duì)其他病因進(jìn)行檢查治療，直至所有病因明確并控制咳嗽。這一流程費(fèi)用相對(duì)較少，但如初始診斷不正確，需進(jìn)行隨后的診療，要花更長(zhǎng)時(shí)間才能控制咳嗽。應(yīng)用卜述診治流程的重要意義是

4、明確了慢性咳嗽的常見(jiàn)病因。目前公認(rèn)上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome，UACS)、咳嗽變異型哮喘(coughvariantasthma，CVA)、EB和GERC最常見(jiàn)，占慢性咳嗽的65％一96％【6J。除單獨(dú)引起慢性咳嗽外，這些疾病還町同時(shí)存在，共同作為DOI：10．3760／cma．j．issn．1671-7368．2009．02．013基金項(xiàng)目：卜海市科委科技發(fā)展基金資助項(xiàng)目(074119628)作者單位：200065上海，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸內(nèi)科通信作者：邱忠民。Email：qiuzhongmin@yahoo．corn．hk．綜述．病

5、因，故有人將UACS、CVA和GERC稱為慢性咳嗽三聯(lián)征‘71。雖然病因?qū)蛑委熌軠p少診治盲目性，治愈率可達(dá)84％一98％，大大改善患者預(yù)后悼J，但也存在一些問(wèn)題：①明確病因需要一定的診斷設(shè)備，在基層醫(yī)院或不具備條件的醫(yī)院難于做到；②較多輔助檢查增加醫(yī)療費(fèi)用；③部分有創(chuàng)輔助檢查會(huì)給患者帶來(lái)一定痛苦；④完成輔助檢杏需要時(shí)間，延緩初始治療，延長(zhǎng)診治周期，少數(shù)患者即使經(jīng)全面檢查仍可能無(wú)法明確病因；⑤檢查結(jié)果陽(yáng)性也僅能建立疑似診斷，無(wú)法預(yù)測(cè)其后的針對(duì)性治療一定有效。二、經(jīng)驗(yàn)性治療的價(jià)值和重要性經(jīng)驗(yàn)性治療是指在尤病因診斷依據(jù)時(shí)，根據(jù)病情和可能的病因給予相應(yīng)治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或

6、排除診斷，以盡快控制咳嗽癥狀和治療疾病。經(jīng)驗(yàn)性治療有一定盲目性，療效往往不如病因?qū)蛑委?，并不是一線治療手段。然而，在客觀條件有限或患者拒絕檢查等場(chǎng)合，經(jīng)驗(yàn)性治療可作為病因?qū)蛑委煹奶娲胧＝?jīng)驗(yàn)性治療并非無(wú)的放矢，而要以病因和針對(duì)性治療為基礎(chǔ)，盡量避免單純藥物鎮(zhèn)咳190。如上所述，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因已比較清楚。雖然國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)病因的排序有所不同，如西方國(guó)家第一位為UACS，國(guó)內(nèi)則以CVA最蓖要¨“11]。地區(qū)之間也有差別¨“，但在大多數(shù)情況下咳嗽病因是可預(yù)計(jì)的。其次，慢性咳嗽的常見(jiàn)疾病均有相應(yīng)的有效治療措施。這些因素為經(jīng)驗(yàn)性治療的實(shí)施和取得療效創(chuàng)造r有利條件。與病因?qū)蛑委熛?/p>

7、比，經(jīng)驗(yàn)性治療也有其優(yōu)點(diǎn)：①僅需做查體和x線胸片等常規(guī)檢查，利于在基層醫(yī)院推廣；②無(wú)需大量輔助檢查，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，適合不同經(jīng)濟(jì)條件人群；③縮短就診到初始治療時(shí)間，盡快緩解癥狀，減少有創(chuàng)檢查痛苦，提高患者依從性；④經(jīng)驗(yàn)性治療有效也是確診病因的必備條件；⑤即使經(jīng)驗(yàn)性治療尤效，也可排除一些病因，縮小輔助檢查的選擇范圍。三、常見(jiàn)病因的經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)UACS、CVA、EB和GERC這些慢性咳嗽最常見(jiàn)的病因，經(jīng)驗(yàn)性治療有診斷和治療雙螢作用n3。16]?？菇M胺藥是治療UACS的一線藥物，尤其主張使用第一代制劑，口服數(shù)天