醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

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1、四川省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（2010年）的通知川衛(wèi)辦發(fā)[2010]390號(hào)各市州衛(wèi)生局，科學(xué)城衛(wèi)生局，廳直屬醫(yī)療單位，衛(wèi)生部駐川醫(yī)療機(jī)構(gòu):???????為進(jìn)一步加快我省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足社會(huì)醫(yī)療需求，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要、衛(wèi)生部下發(fā)的各種技術(shù)規(guī)范，以及我省醫(yī)院管理的現(xiàn)狀，經(jīng)認(rèn)真研究并征求各方意見，我廳對2008年版《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要》進(jìn)行了修改，現(xiàn)將《四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（2010年）》（見附件）印發(fā)你們，請各地、各單位認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并貫徹落實(shí)。???????新的評審標(biāo)準(zhǔn)將依據(jù)本《綱要》精神由我廳盡快制定下發(fā)，

2、本年度醫(yī)院等級評審和復(fù)查工作將于8月啟動(dòng)，各地、各單位若還有申請?jiān)u審或復(fù)查的，應(yīng)于7月31日前向省衛(wèi)生廳申報(bào)。附件：四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（2010年）附件四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綱要（2010年）一、醫(yī)院管理（370分）（一）規(guī)劃發(fā)展（60分）1、制定中長期發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院依照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，根據(jù)當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)需求、疾病流行情況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況，結(jié)合醫(yī)院自身實(shí)際情況，制定中長期發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃應(yīng)有明確的目標(biāo)（功能、規(guī)模、技術(shù)、空間、人力、學(xué)科、服務(wù)等）、時(shí)限和路線圖，有明確的資源支持，有明確的評估方法。對實(shí)施中的發(fā)展規(guī)劃應(yīng)

3、有明確的評估報(bào)告，并能根據(jù)實(shí)施情況及時(shí)調(diào)整。規(guī)劃應(yīng)科學(xué)、合理，有前瞻性和可行性。醫(yī)院對醫(yī)院實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位、全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）、醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積、年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次、年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日、年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)、出院患者實(shí)際占用總床日、出院患者平均住院日、平均每張床位工作日、每門診人次費(fèi)用及其門診藥費(fèi)、每住院人次費(fèi)用及其住院藥費(fèi)等管理運(yùn)營指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測和評價(jià)。2、醫(yī)院發(fā)展納入當(dāng)?shù)卣?guī)劃。政府和相關(guān)部門對醫(yī)院發(fā)展有明確

4、的支持措施，重點(diǎn)包括人員編制、土地劃撥、資金投入、政策支持等。新建醫(yī)院建設(shè)應(yīng)符合國家《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。3、按要求配備醫(yī)院資源。原則上每千人口床位市級以上醫(yī)院1張，縣級醫(yī)院1.5—1.8張。醫(yī)院每病床占用建筑面積與病房內(nèi)每床凈使用面積應(yīng)符合國家《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》。縣級以上醫(yī)院每千人口應(yīng)該配置醫(yī)務(wù)人員4—6人。設(shè)施設(shè)備應(yīng)滿足醫(yī)療工作需求。（二）組織管理（60分）1、依法執(zhí)業(yè)。醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為積分符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定。2、組織架構(gòu)。建立健全規(guī)章制度，各級各類人

5、員崗位職責(zé)和科室、部門職責(zé)清楚。實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級管理責(zé)任制和醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制。醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和設(shè)置合理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。3、人力資源。制定人力資源發(fā)展規(guī)劃。把人才作為醫(yī)院發(fā)展的第一資源擺在突出位置，按照“服務(wù)發(fā)展、人才優(yōu)先、以用為本、創(chuàng)新機(jī)制、高端引領(lǐng)、整體開發(fā)”的人才發(fā)展指導(dǎo)方針，結(jié)合本地區(qū)本單位實(shí)際，編制本單位人力資源發(fā)展規(guī)劃，并抓好落實(shí)。加強(qiáng)人力資源引進(jìn)。充分利用好醫(yī)院人員編制，加大優(yōu)質(zhì)人力資源引進(jìn)力度，空編率應(yīng)低于10%。實(shí)施和完善聘用制度和崗位管理制度，合理設(shè)置崗位職責(zé)并配置人員。二級以上醫(yī)院衛(wèi)技人員與床位比、病房床位與護(hù)士

6、比、ICU床護(hù)比、CCU床護(hù)比數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求，醫(yī)師數(shù)量滿足臨床工作需要。衛(wèi)生技術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例符合規(guī)定要求。（三）醫(yī)療管理（40分）1、醫(yī)療管理組織架構(gòu)滿足醫(yī)院管理與質(zhì)量控制工作需要，職責(zé)任務(wù)清楚，人員配備合理，認(rèn)真履行職責(zé)。2、為患者提供滿足臨床診療需求的服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。由被授權(quán)的具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。建立質(zhì)量管理與患者安全制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢查結(jié)果。重點(diǎn)檢查特殊

7、檢查、特殊治療項(xiàng)目。3、開展全員質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)能力。4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。“三基三嚴(yán)”有明確要求，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。5、建立并完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施和工作機(jī)制，有效防范和應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，處置醫(yī)療損害。6、制定有明確的醫(yī)療糾紛控制目標(biāo)并實(shí)施。建立健全醫(yī)療糾紛（事故）檔案管理制度。（四）信息管理（40分）1、具有符合國家和省衛(wèi)生信息規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的信息化建設(shè)整體方案，并依照規(guī)定備案。2、逐步建立較完善的HIS（包括HIMS、LIS、