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《甲亢危象紀(jì)曉棟(2011.3.13)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、甲狀腺功能亢進(jìn)危象廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科 紀(jì)曉棟甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】胃腸I-血液I-I-活化I+TGTyr碘化MITDIT耦聯(lián)MIT2DITT3T4TG腺泡腔貯存合成釋放活化水解酶T3T4攝取DIT過(guò)氧化酶過(guò)氧化酶[甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)](TRH)(TSH)高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速。表現(xiàn)為：疲乏無(wú)力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動(dòng)，緊張焦慮，焦躁易怒，手和眼瞼震顫。消化系統(tǒng)多食消瘦。消化吸收
2、不良而腹瀉,大便糊狀。病情重者,可有肝功能損害,偶有黃疸。心血管系統(tǒng)心悸氣短，心動(dòng)過(guò)速，第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲亢性心臟病時(shí)，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心衰。肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性周期性癱瘓（TPP,誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等），病變主要累及下肢，有低鉀血癥。血液和造血系統(tǒng)白細(xì)胞減少，可伴血小板減少性紫癜。一、概念甲狀腺功能亢進(jìn)危象，是指危及生命的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病情尚未控制時(shí)，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇的一組癥候群。發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率
3、高，達(dá)20-50%,多發(fā)生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長(zhǎng)的重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療。本病屬于中醫(yī)“癭病”發(fā)展到嚴(yán)重階段的危重癥范圍二、病因和發(fā)病機(jī)理１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時(shí)引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。２、機(jī)體對(duì)甲狀腺激素耐受性降低。３、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。４、腎上腺皮質(zhì)功能衰竭。５、甲亢危象常見(jiàn)的誘因(1)甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，機(jī)體仍在
4、高代謝狀態(tài)下即進(jìn)行手術(shù)—最常見(jiàn)原因。(2)精神刺激、過(guò)勞、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)（如青、鏈霉素所致過(guò)敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應(yīng)也可誘發(fā)危象。(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見(jiàn)于甲狀腺腫較著及病情較重者。放射性甲狀腺炎激素釋放入血(4)嚴(yán)重甲亢，藥物未奏效而病情進(jìn)展。(5)病情未控制隨意停藥。三、臨床診斷：(一)臨床表現(xiàn)：1、原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來(lái)診已為危象階段。臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過(guò)量的腎上腺素能反應(yīng)，典
5、型的甲亢危象包括：（1）高熱：體溫＞39℃，一般解熱措施無(wú)效。（2）皮膚癥狀：皮膚濕潤(rùn)、發(fā)紅、潮熱多汗、重者大汗淋漓，伴發(fā)熱。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。（3）心血管表現(xiàn)：心率＞160次/分，心搏強(qiáng)而有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。（4）胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，可出現(xiàn)黃疸。（5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、精神變態(tài)、譫妄、昏迷。2、危象前期或危象先兆（1）體溫在38－39℃之間。（2）心率在120-159次/分
6、，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感。3、不典型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質(zhì)的病人，危象發(fā)生時(shí)無(wú)典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如：（1）心血管癥狀突出：房顫等嚴(yán)重心律紊亂或心力衰竭。（2）消化系統(tǒng)癥狀。（3）體溫過(guò)低，皮膚干燥無(wú)汗。（4）精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。（二）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1、一般檢查：（1）白細(xì)胞：一般無(wú)變化，感染時(shí)升高。（2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時(shí)血鎂、血磷降低。（3）肝功能：可有轉(zhuǎn)
7、氨酶，γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（TBPA）結(jié)合減少，血清總T３、T４，反而比原來(lái)減少，F(xiàn)T３、FT４增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在＋60％以上。（三）臨床診斷思維：1、診斷：病史、誘因；基礎(chǔ)代謝率極高；游離Ｔ３和游離Ｔ４的升高比一般甲亢更突出。診斷主要強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：（1）譫妄
8、、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。（3）心率超過(guò)每分鐘160次／分。（4）嘔吐、腹瀉。大便檢查無(wú)炎癥表現(xiàn)。如果無(wú)甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時(shí)，應(yīng)速取血測(cè)定激素水平，不要等待具備全部臨床癥狀時(shí)才診斷甲亢危象。2、鑒別診斷：（1）各種感染（2）心臟?。?）胃腸炎（4）精神?。?）慢性嚴(yán)重消耗性疾病鑒別診斷的關(guān)鍵是提高甲亢危象發(fā)生的警惕
