膝關(guān)節(jié)損傷診斷、治療與康復(fù)

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1、膝關(guān)節(jié)損傷早期診斷、預(yù)防與康復(fù)武漢體育學(xué)院陳建膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)損傷韌帶扭傷：前交叉韌帶最常見(jiàn)，其次分別是后交叉、內(nèi)側(cè)副韌帶、外側(cè)副韌帶肌肉拉傷：股四頭肌/腘繩肌腱止病半月板撕裂：內(nèi)側(cè)比外側(cè)多見(jiàn)骨折/脫位：髕骨屈膝肌與伸膝肌力量比屈膝肌：伸膝肌=65～75%(H/Q)小于60%時(shí)易出現(xiàn)屈膝肌拉傷，常見(jiàn)于短跑運(yùn)動(dòng)員。半月板增加膝關(guān)節(jié)的承受負(fù)荷面沒(méi)有半月板，膝的壓力負(fù)荷是正常的3倍。保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，緩沖，吸收震蕩。膝屈伸時(shí)半月板隨脛骨移動(dòng)，膝旋轉(zhuǎn)時(shí)半月板隨股骨移動(dòng)。MenisciiMotionGlideanteriorlywithextension

2、（伸膝時(shí)向前滑動(dòng)）Glideposteriorlywithflexion（屈膝時(shí)向后滑動(dòng)）減少16%～34%半月板組織，增加350%關(guān)節(jié)軟骨的承受力，退行性骨關(guān)節(jié)病增加。正常半月板彈性類似于輪胎的彈性關(guān)節(jié)鏡下正常半月板形態(tài)半月板邊緣富于血管，可深達(dá)內(nèi)側(cè)半月板邊緣的10%～30%，外側(cè)半月板的10%～20%，其余部分則靠滑液營(yíng)養(yǎng)。紅區(qū)紅-白區(qū)白區(qū)半月板外側(cè)面借冠狀韌帶疏松地附著于脛骨髁邊緣，冠狀韌帶系纖維性關(guān)節(jié)囊的纖維突出物，其周圍與關(guān)節(jié)囊纖維組織緊密相連。內(nèi)外側(cè)半月板前方有膝橫韌帶半月板股骨韌帶（Humphy-Wrisberg）半月板

3、生物力學(xué)不利因素膠原纖維排列方向：外1/3、中1/3、內(nèi)1/3，外緣呈弧形且互相平行，可以抵抗由內(nèi)緣向外緣方向的應(yīng)力；中部和內(nèi)緣是隨機(jī)排列或放射狀排列，堅(jiān)固強(qiáng)度明顯小。抵御與弧形排列垂直的撕裂外力小。半月板的矛盾運(yùn)動(dòng)：膝屈伸時(shí)前后角與脛骨平臺(tái)一起前后運(yùn)動(dòng)；膝旋轉(zhuǎn)時(shí)體部與股骨髁一起運(yùn)動(dòng)；外側(cè)半月板后角與腘肌相連，故膝屈伸時(shí)前后角與脛骨運(yùn)動(dòng)幅度小于內(nèi)側(cè)半月板。半月板矛盾運(yùn)動(dòng)：足球運(yùn)動(dòng)：內(nèi)外側(cè)弧圈球，變向過(guò)人籃球運(yùn)動(dòng)：變向過(guò)人花樣滑冰：跳起落地瞬間舉重運(yùn)動(dòng)：杠鈴滑落半月板損傷的分類按部位邊緣撕裂、體部撕裂、前后角撕裂按損傷類型縱形裂、水平撕

4、裂、橫裂、斜裂放射狀撕裂、復(fù)合撕裂、退變性撕裂縱向水平撕裂內(nèi)側(cè)半月板后角水平狀撕裂外側(cè)半月板前角水平狀撕裂外側(cè)半月板前角水平狀撕裂內(nèi)側(cè)半月板體部后角垂直撕裂。PD像見(jiàn)板內(nèi)高信號(hào)線貫穿半月板上下關(guān)節(jié)緣。T2WI（圖B）發(fā)現(xiàn)半月板體后部半月板邊緣信號(hào)和形態(tài)改變，偏內(nèi)側(cè)層面（圖C）則清楚顯示半月板前后角垂直撕裂線ABC桶柄桶矢狀面T1WI偏內(nèi)側(cè)層面（圖A)和偏外側(cè)層面示內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)高信號(hào)線橫向走行。關(guān)節(jié)腔造影橫斷面（圖C）顯示半月板前體部橫向的高信號(hào)線。ABC內(nèi)側(cè)半月板斜行撕裂，板內(nèi)高信號(hào)線由半月板的游離緣向囊緣斜行關(guān)節(jié)腔Gd-DTPA造影

5、，撕裂線兩段半月板上下疊加，呈活瓣樣結(jié)構(gòu)，例1例2內(nèi)側(cè)半月板邊緣撕裂。冠狀面T1WI（圖A）未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板體部撕裂，Gd-DTPA造影冠狀面（圖B）見(jiàn)半月板局限性囊緣撕裂，碎片呈點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)。AB內(nèi)側(cè)半月板前角邊緣撕裂Gd-DTPA造影冠狀面像方顯示半月板體部近囊緣水平狀撕裂，同時(shí)在半月板的囊緣已形成半月板小囊腫。ADCB外側(cè)半月板多形性撕裂。T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI（圖C）均檢出外側(cè)半月板后角多條撕裂線,水平、垂直和斜形撕裂線相互交叉混雜，其中以PD像顯示撕裂線最為清晰。Gd-DTPA造影像（圖D）另外發(fā)現(xiàn)半月板前角

6、垂直撕裂線損傷原因外傷：如膝關(guān)節(jié)受到暴力，在屈曲時(shí)做強(qiáng)力外翻或內(nèi)翻，內(nèi)旋或外旋，半月板上面隨股骨髁活動(dòng)幅度較大，而其下面與脛骨平臺(tái)之間形成旋轉(zhuǎn)摩擦剪力。突發(fā)的動(dòng)作力量很大，旋轉(zhuǎn)碾挫力超過(guò)了半月板所能允許的活動(dòng)范圍時(shí)，即引起半月板的損傷。退行性改變：通常是由于常需半蹲位或蹲位工作，長(zhǎng)期重復(fù)膝關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)和伸直動(dòng)作，半月板多次被擠壓和磨損而導(dǎo)致裂傷而成。臨床癥狀病人多數(shù)有旋轉(zhuǎn)內(nèi)收或外展的明顯外傷史自覺(jué)關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感和脆響聲，膝關(guān)節(jié)局部疼痛，有壓痛，出現(xiàn)腫脹，不能完全伸膝，活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)有響聲。有的病人可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交鎖癥狀。膝關(guān)節(jié)交鎖是指膝

7、關(guān)節(jié)在某種體位時(shí)屈伸都受到限制，并伴有明顯疼痛。半月板損傷交鎖癥狀多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)伸直至130～140°急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙，急性期過(guò)后，腫脹和積液可自行消退，但活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動(dòng)作時(shí)疼痛更明顯，嚴(yán)重者可跛行或屈伸功能障礙。體格檢查視：腫脹觸：關(guān)節(jié)間隙壓痛動(dòng)：絞鎖征、過(guò)屈痛或過(guò)伸痛量：ROM受限聽(tīng)：關(guān)節(jié)彈響McMurray’sMeniscalTest患者仰臥，患肢充分屈膝、屈髖。檢查者一手握住患肢足部，另一手扶在膝上，使小腿內(nèi)收內(nèi)旋，然后緩緩伸直膝關(guān)節(jié)，若內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)

8、間隙有疼痛與響聲即為陽(yáng)性，提示內(nèi)側(cè)半月板前角、外側(cè)半月板后角損傷。MedialMeniscusTest患者仰臥，患肢充分屈膝、屈髖。檢查者一手握住患肢足部，另一手扶在膝上，使小腿外展外旋，然后緩緩伸直膝關(guān)節(jié)，若外側(cè)關(guān)節(jié)間