重度顱腦損傷診斷與治療的現(xiàn)狀與進展

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1、重度顱腦損傷的診療方案?急性期診療方案（顱腦損傷3周內(nèi)）?過渡期診療方案（傷后3周~3個月）?康復(fù)期診療方案（傷后3個月以后）一、急性期診療方案?現(xiàn)場與初期診療?初步檢查–頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等–呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等–循環(huán)狀況脈搏細數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等–其他傷情是否有危及生命的其他嚴重的合并傷?初步搶救–立即壓迫止血與包扎傷口–迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持–及時轉(zhuǎn)運有急救條件醫(yī)院一、急性期診療方案?急救中心的診療?初步檢查–記錄受傷的時間、傷因與經(jīng)過–檢查頭部傷情、五官與瞳孔等–測量呼吸、脈搏及血壓–檢查意識狀況進行GCS計分記

2、錄–神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查–檢查是否有其他合并傷?輔助檢查–顱骨X線平片–顱腦CT掃描一、急性期診療方案?緊急處理–止血–保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等–循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動脈壓在80mmHg以上?初步診斷–顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實質(zhì)、顱內(nèi)出血等）–有無合并傷及休克–有無急癥手術(shù)指征一、急性期診療方案?處理決策–明確有無顱腦緊急手術(shù)指征–明確有無合并傷緊急手術(shù)指征–向病人家屬說明病情、術(shù)前談話及簽字–轉(zhuǎn)診病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診?神經(jīng)

3、外科?？铺幚?專科處理–復(fù)核傷情、評估診斷、糾正誤診、補充漏診–術(shù)前準備–不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房一、急性期診療方案?神經(jīng)外科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護–生命指征24小時監(jiān)測–意識、瞳孔、肢體活動變化的監(jiān)測–顱內(nèi)壓監(jiān)護維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預(yù)后不良–復(fù)查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等–血氧飽和度監(jiān)測血氧飽和度維持在90%以上–血生化及血氣監(jiān)測?手術(shù)治療?藥物治療?并發(fā)癥治療二、過渡期診療方案?過渡期可能存在的病情?遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫?腦梗塞與腦萎縮?外傷性腦積水?腦脊液漏?感染傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等

4、?器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等?全身消耗與衰竭二、過渡期診療方案?治療措施?復(fù)查CT明確顱內(nèi)變化?手術(shù)治療–遲發(fā)性或慢性血腫–外傷性腦積水–腦脊液漏–感染傷口清創(chuàng)術(shù)異物、死骨、炎性組織等?支持治療?對癥治療?其他治療三、康復(fù)期診療方案?康復(fù)期可能存在的情況?智能、語言、運動的障礙?腦積水、腦穿通畸形?顱骨缺損?外傷性癲癇?植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標準）?全身衰竭?治療措施?手術(shù)治療腦積水、顱骨缺損、癲癇?康復(fù)療法藥物、理療、體療、中醫(yī)等美國重度顱腦損傷診治指南（摘譯，1995年版）?重度顱腦損傷的早期復(fù)蘇過程中的處理–首先要迅速而充分的

5、生理復(fù)蘇?無顱內(nèi)壓增高、腦疝者無須控制顱內(nèi)壓的特殊處理?有顱內(nèi)壓增高者過度緩氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用–鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用?躁動的病人可用鎮(zhèn)靜劑?肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應(yīng)用美國重度顱腦損傷診治指南–早期低血壓、低血氧的處理?傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率?收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧?早期升高血壓可改善預(yù)后–應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓–過度換氣–重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標?恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧?避免不適當?shù)倪^度換氣美國重度顱腦損傷診治指南?重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復(fù)蘇–避免低血壓、低血氧?糾正低血

6、壓保持收縮壓大于90mmHg?糾正低血氧氣管插管輔助呼吸–低血壓、低血氧與預(yù)后?30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧?有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍?提升血壓治療可改善病人預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南?顱內(nèi)壓監(jiān)測的指征–CT異常者–GCS計分3~8分者–顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療–顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后美國重度顱腦損傷診治指南?顱內(nèi)高壓治療域值–顱內(nèi)壓為20~25mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時，應(yīng)降壓治療–顱內(nèi)壓的絕對數(shù)

7、值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各個病人及整個治療過程中是不同的美國重度顱腦損傷診治指南?顱內(nèi)壓監(jiān)護技術(shù)–顱內(nèi)壓監(jiān)護的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種，其中以腦室內(nèi)監(jiān)測最精確、最可靠–美國顱內(nèi)壓監(jiān)護儀的標準?壓力范圍0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o）?精確度在0~20mmHg范圍，誤差2mmHg；在20~100mmHg范圍，誤差不超過10%–并發(fā)癥?感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）?儀器故障、導(dǎo)管阻塞移位美國重度顱腦損傷診治指南?重度顱腦損傷病人的腦灌注壓–腦灌注壓?腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為70