患者病情評估表

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1、醫(yī)醫(yī)院住院病人風險評估表科室床號住院號一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步中醫(yī)診斷：證型：入院時間：入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進修醫(yī)師聯絡人電話與患者關系態(tài)度：□關心□不關心□過于關心□無人照顧基本情況評估病情簡介：過敏藥物或食物：□無□有：手術外傷史：□無□有：個人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正?！醍惓＃阂庾R狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它體格檢查：T??P??R??BP體重陽性體征：□無□有：四診合參：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體

2、征：□無□有：風險因素評估心腦血管：□無□有：呼吸系統：□無□有：消化系統：□無□有：神經系統：□無□有：其他：□無□有：其它不良后果及預后：患者及家屬注意事項：診療計劃:：評估等級：?□?一般??□病重?□?病危處置結果：□??收治???□?轉院護理等級：?□特級護理?□一級?護理□二級?護理□三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名住院病人再評估表科室床號姓名性別年齡住院號病情變化時評估由普通病例轉變成危重癥病例：□否□是原因：患者目前情況：意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它體格檢查：T??

3、P??R??BP體重陽性體征：□無□有：四診合參：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：觀察病情：□及時□不及時原因危急值處理：□及時□不及時原因調整治療方案：□正確□不正確理由上級醫(yī)師查看病人：□及時□不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑：□及時□不及時原因輸血：□無□有□及時□不及時原因醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：□及時□不及時原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒有溝通□無法溝通□其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：□是□否原因：會診：□否□是會診科室（□院內、□院外）轉科：□否□是□轉科、□轉院評估等級：?□?一般??□病重?□?病危護理等級：?

4、□特級護理?□一級?護理□二級?護理□三級護理評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間出院前評估出院時患者情況：意識狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它體格檢查：T??P??R??BP體重陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的陰性體征：□無□有：出入院診斷：□符合□不符合出院時療效判斷：□痊愈□好轉□轉院□自動出院□死亡□其它出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：□是□否原因評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間