常用表格填寫方法

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1、工傷保險市級統(tǒng)籌統(tǒng)一表格填報說明市級統(tǒng)籌后，各項工傷保險待遇的審批必須使用統(tǒng)一表格。要求統(tǒng)一表格如下：1、工傷職工醫(yī)療待遇匯總備案表1）此表填報金額為5000元以下醫(yī)療費；2）此表一式兩份，市、縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)各一份。2、工傷職工待遇支付匯總備案表1）此表填報金額為5000元以下工傷工傷保險待遇；2）此表一式兩份，市、縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)各一份。3、工傷職工醫(yī)療待遇審批匯總表1）此表填報金額為5000元以上經(jīng)市級審批的醫(yī)療費；2）此表一式兩份，市、縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)各一份。4、工傷職工待遇支付審批匯總表1）此表填報金額為5000元以上經(jīng)市級審批的工傷職

2、工待遇；2）此表一式兩份，市、縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)各一份。5、工傷保險一次性待遇結(jié)算單1）此表審批結(jié)后，由工傷職工單位加蓋財務(wù)章后交付經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門用于支付費用并記帳2）此表一式兩份，市、縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)各一份。6、工傷職工醫(yī)療費用報銷清單1）此表審批結(jié)束后，由工傷職工單位加蓋財務(wù)章后交付經(jīng)辦機構(gòu)財務(wù)部門用于支付費用并記帳2）此表一式兩份，市、縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)各一份；3）此表編號要與工傷職工承付清單編號一致。7、工傷職工醫(yī)療費用承付清單1）此表審批結(jié)束后，由工傷職工單位加蓋財務(wù)章后交工傷職工單位一份2）此表一式三份，市縣兩級經(jīng)辦機構(gòu)及工傷（亡）職工

3、單位各一份；3）此表編號要與工傷職工醫(yī)療報銷清單編號一致。8、工傷職工參?；厩闆r表1）需填寫工傷職工基本情況，及工傷發(fā)生前12個月繳費情況計算出前12個月平均繳費工資。2）注明該單位是否欠費。9、工傷保險參保人員就診、住院登記表1）本表一式三份，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)院醫(yī)保部門、單位各一份；2）此表登記備案時，應(yīng)附醫(yī)院診斷證明書1份，事故傷害報告表1份，身份證復印件1份，探視記錄表1份；3）本表本地三日內(nèi)、異地七日內(nèi)上報，不按規(guī)定辦理住院登記、備案所發(fā)生的醫(yī)療費不予支付。10、工傷職工探視記錄表1）本表是工傷職工住院后工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)是醫(yī)院

4、探視所需填寫的表格；2）需填寫工傷職工基本情況；3）需探視人員和被探視人員（家屬）簽字確認；4）本表要附在就診住院表后，是工傷職工報銷醫(yī)療費的重要依據(jù)之一。11、工傷職工再次治療審批表：1）本表一式二份，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、單位各一份；2）此表審批時，應(yīng)附醫(yī)院診斷證明書1份，身份證復印件1份；3）必須先審批，再住院（或就診）。4）不按規(guī)定辦理的，所發(fā)生的醫(yī)藥費不予支付。12、工傷職工轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表：1）本表一式二份，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)、單位各一份；2）此表審批時，應(yīng)附醫(yī)院診斷證明書1份；3）必須先審批，后轉(zhuǎn)院；4）不按規(guī)定辦理，所發(fā)生的醫(yī)藥費

5、不予支付。13、工傷職工配置（更換）輔助器具通知書：1）此通知書是工傷職工和輔助器具配置機構(gòu)配置輔助器具的依據(jù)，是輔助器具配置機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算的憑證；2）工傷職工在配置輔助器具時，同時出具本人的身份證件；3）此表一式5份，存根1份、工傷職工檔案1份、工傷職工1份、單位1份、配置機構(gòu)1份。4）輔助器具配置審核應(yīng)在輔助器具配置完畢60日內(nèi)向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出配置輔助器具費用報銷申請。14、工傷保險待遇申領(lǐng)表：1）本表是工傷職工計算一次性傷殘補助金、定期待遇、輔助器具，工亡職工申請工亡補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金的依據(jù)；2）本表一式二份(有定期待遇

6、需三份),單位、經(jīng)辦機構(gòu)各執(zhí)一份。3）本表是工傷傷殘待遇審核應(yīng)在勞動能力鑒定結(jié)論通知書下達60日內(nèi)向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出傷殘待遇報銷申請。4）工亡待遇審核應(yīng)在供養(yǎng)親屬確認（無供養(yǎng)親屬的以工亡認定時間為準）后60日內(nèi)向工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)提出傷殘待遇報銷申請。5）工傷職工單位應(yīng)具體填寫工傷職工的基本情況；6）工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工傷職工的基本情況計算出工傷（亡）職工應(yīng)享受的待遇。醫(yī)藥費的審批使用到的表格有：1）工傷職工醫(yī)療費用報銷清單2）工傷職工醫(yī)療費用承付清單3）工傷職工參?；厩闆r表4）工傷職工參保人員就診住院登記表（有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表，不

7、再附此表）5）工傷職工再次治療審批表6）工傷職工轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表7）工傷職工探視記錄表。一次性待遇的審批所使用到的表格有：1）工傷保險一次性待遇結(jié)算單2）工傷職工參?；厩闆r表3）工傷保險待遇申領(lǐng)表4）工傷職工配置（更換）輔助器具通知書。定期待遇的審批所附表格為：工傷保險待遇申領(lǐng)表。同時要求醫(yī)療費和一次待遇心須每人員建立一份檔案，按要求統(tǒng)一建目錄。