新生兒敗血癥診斷及治療專家共識219

《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識219》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019年版）》新生兒敗血癥仍然是威脅新生兒生命的重大疾病，《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識（2019年版）》是我國新生兒專家第三次針對新生兒敗血癥制定的專家共識，主要目的在于在進(jìn)一步規(guī)范新生兒敗血癥的診斷及治療，幫助新生兒科醫(yī)生嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用及停用指征。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新生兒早發(fā)敗血癥（EOS）（1）疑似診斷為3日齡內(nèi)有下列任何一項(xiàng)，①異常臨床表現(xiàn)，②母親有絨毛膜羊膜炎，③早產(chǎn)胎膜早破（PROM）≥18h。如無異常臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)陰性，間隔24h的連續(xù)2次血非特異性檢查<2項(xiàng)陽性，則可排除敗血癥。（2）臨床診斷為有臨床異常表現(xiàn)，同時(shí)滿足

2、下列條件中任何一項(xiàng)，①血液非特異性檢查≥2項(xiàng)陽性，②腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變，③血中檢出致病菌DNA。（3）確定診斷為有臨床表現(xiàn)，血培養(yǎng)或腦脊液（或其他無菌腔液）培養(yǎng)陽性。2.新生兒晚發(fā)敗血癥（LOS）臨床診斷和確定診斷均為>3日齡，其余條件分別同新生兒EOS。治療無論是EOS還是LOS，一旦懷疑即應(yīng)使用抗菌藥物，然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及其他非特異性檢查結(jié)果，判斷繼續(xù)使用、換用還是停用。疑似EOS的新生兒即使暫時(shí)沒有異常臨床表現(xiàn)，在出生后應(yīng)盡早用抗菌藥物，依據(jù)圍生期的高危因素及早產(chǎn)（不成熟）的程度，或有新生兒敗血癥表現(xiàn)，或母親有絨毛膜羊膜炎。疑似EOS如在2~

3、3日齡排除診斷，則必須停用抗菌藥物；而LOS用抗菌藥物既要考慮高危因素如插管等，也要考慮患兒的臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。EOS應(yīng)用抗菌藥物的指征主要依靠高危因素及臨床醫(yī)生對患兒臨床表現(xiàn)的判斷，實(shí)驗(yàn)室檢查作為?？咕幬锏囊罁?jù)。EOS處理流程見圖1。點(diǎn)擊查看原圖抗菌藥物的選擇1.EOS在血培養(yǎng)和其他非特異性檢查結(jié)果出來前，經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥物組合，盡早針對革蘭陽性（grampositive，G+）菌、G-菌，用氨芐西林（或青霉素）+第三代頭孢菌素作為一線抗菌藥物組合。盡管第三代頭孢菌素較氨基糖苷類藥物抗菌譜更廣，但是患兒的病死率、引起新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥率較高

4、、誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生以及繼發(fā)真菌感染可能性也較高。西方國家最常使用氨芐西林+氨基糖苷類（主要是慶大霉素），對B族鏈球菌（GBS）和李斯特菌有很好的協(xié)同殺菌作用，但用氨基糖苷類需要進(jìn)行血藥谷濃度監(jiān)測，對于體重1500g以下患兒還需完善耳聾相關(guān)基因檢測，因有發(fā)生耳毒性和腎毒性的可能性。我國有關(guān)部門已明確規(guī)定在<6歲小兒禁用氨基糖苷類抗菌藥物，若藥物敏感試驗(yàn)提示病原菌僅對該類藥物敏感并取得家長知情同意的情況下可考慮使用，但不作為首選和常規(guī)使用。2.LOS在得到血培養(yǎng)結(jié)果前，考慮到凝固酶陰性葡萄球菌（CONS）以及金黃色葡萄球菌較多，經(jīng)驗(yàn)性選用苯唑西林、萘夫西林（針對表皮葡萄球菌）或者

5、萬古霉素代替氨芐西林聯(lián)用第三代頭孢。如懷疑銅綠假單胞菌感染則用頭孢他啶。對于極低出生體重兒或者出生胎齡<28周早產(chǎn)兒預(yù)防性使用氟康唑等抗真菌藥尚有爭議。3.血培養(yǎng)陽性結(jié)果原則上應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物調(diào)整，能單用不聯(lián)用，如果經(jīng)驗(yàn)性選用的抗菌藥物不在藥物敏感試驗(yàn)所選的范圍內(nèi)，臨床效果好則繼續(xù)用，否則改為藥物敏感試驗(yàn)中敏感的抗菌藥物種類。如果患兒已經(jīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性兩聯(lián)抗菌藥物治療，確認(rèn)GBS感染后，因其對青霉素敏感（盡管GBS對青霉素耐藥有增加的報(bào)道），可以考慮停用另一種，僅用氨芐西林或青霉素即可，合并腦膜炎者可考慮聯(lián)合三代頭孢。對李斯特菌一般選氨芐西林，或必要時(shí)聯(lián)用氨基

6、糖苷類藥物（在查血藥濃度、體重1500g以下患兒查耳聾基因以及家長知情同意條件下）。對于厭氧菌應(yīng)當(dāng)使用克林霉素或者是甲硝唑。對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和CONS，建議使用萬古霉素或利奈唑胺，可考慮聯(lián)用萘夫西林。萬古霉素或利奈唑胺應(yīng)當(dāng)作為整個(gè)新生兒敗血癥抗菌藥物療法選用的二、三線藥物，應(yīng)謹(jǐn)慎使用以防止產(chǎn)生耐藥，使用萬古霉素時(shí)還應(yīng)監(jiān)測血藥濃度。對于多重耐藥的MRSA且萬古霉素效果欠佳時(shí)，若有藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果支持，可在臨床藥師會診同意后選用氟喹諾酮、磺胺甲惡唑聯(lián)合甲氧芐氨嘧啶等藥物。若為產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的病原菌應(yīng)采用碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南或美洛培南，懷疑或確診合并

7、腦膜炎，應(yīng)避免用亞胺培南，因有引起驚厥的不良反應(yīng)，可采用美洛培南代替?？咕幬锆煶淘?0~14d，血培養(yǎng)在用藥2~3d后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰，持續(xù)陽性需要考慮換用抗菌藥物。置管者導(dǎo)管相關(guān)感染如血培養(yǎng)出G-菌、金黃色葡萄糖球菌或者真菌，則應(yīng)拔出導(dǎo)管，如果是CONS可應(yīng)用抗菌藥物后復(fù)查。4.并發(fā)腦膜炎一般用頭孢噻肟+氨芐西林，如果腦脊液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，用萬古霉素或利奈唑胺。GBS引發(fā)的腦膜炎通常療程需要14~21d。G-菌則需要21d或者腦脊液正常后再用14d，少數(shù)有并發(fā)癥（室管膜炎、腦炎、硬膜下積液等）者需要更長時(shí)間，銅綠