《心血管疾病的治療》PPT課件

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1、急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)急性左心衰竭Indanger!!!急性肺水腫是危重急癥應(yīng)積極迅速地?fù)尵菺iverescuemeasuresimmediately!急性左心衰竭概念急性的心臟病變引起心排血量顯著急劇下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥病因和發(fā)病機(jī)制急性彌漫性心肌損害→左心室排血量急劇下降→肺循環(huán)壓力急劇升高→急性肺水腫。常見(jiàn)于急性心肌梗死、急性心肌炎等；嚴(yán)重而突發(fā)的心臟排血受阻，如嚴(yán)重二尖瓣狹窄，左心房粘液瘤病因和發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重心律失常，尤其快速性心律失?！笮氖沂鎻埰谶^(guò)短→左心室充盈障

2、礙→肺循環(huán)高壓→急性肺水腫過(guò)快或過(guò)量靜脈輸液→心臟前負(fù)荷明顯增加→急性肺水腫誘因感染誘因體力、精神負(fù)荷過(guò)重誘因妊娠分娩誘因心律失常誘因輸液過(guò)多、過(guò)快★誘因感染：尤其呼吸道感染心律失常：如快速心房纖顫等血容量增加：如鈉過(guò)多、輸液過(guò)多過(guò)快等過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)妊娠、分娩；藥物使用不當(dāng)；環(huán)境、氣候急劇變化原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為急性肺水腫，且出現(xiàn)突然，進(jìn)展迅速。常突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，達(dá)30-40次/分，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇紫紺，大汗淋漓，煩躁不安?？人?，咯粉紅色泡沫痰。心率增快，可聞及奔馬率，兩肺對(duì)

3、稱(chēng)性滿(mǎn)布濕羅音及哮鳴音。極重者可因腦缺氧而致神志模糊，心原性休克及猝死實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線(xiàn)檢查：左心衰竭—原有心臟病的心臟外形改變；肺淤血所致的肺門(mén)陰影增大，肺紋理增加超聲心動(dòng)圖：測(cè)定左心室的收縮和舒張功能血流動(dòng)力學(xué)檢查：用右心導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管測(cè)定PCWP、CO、CVP。PCWP可反映左心室舒張末壓，當(dāng)PCWP>18mmHg時(shí)即可出現(xiàn)肺淤血，提示左心衰竭；右心衰竭時(shí)，CVP及外周靜脈壓可明顯升高其他：心電圖，循環(huán)時(shí)間測(cè)定及磁共振顯像漂浮導(dǎo)管示意圖CardiacCatheterization心導(dǎo)管血漿腦鈉肽(BNP)測(cè)定：有助于心衰診

4、斷和預(yù)后判斷。血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正?；究沙庑脑葱浴NP:>400ng/L支持心衰<100ng/L不支持心衰100-400ng/L還應(yīng)考慮肺栓塞，COPD，心衰失代償期等NT-proBNP:50歲以下的急性心衰≥450ng/L50歲以上的急性心衰≥900ng/L<300ng/L為正常，可排除心衰AHF臨床嚴(yán)重程度的評(píng)估killip分類(lèi)法是根據(jù)臨床特征和胸部X線(xiàn)的發(fā)現(xiàn)；Forrester分類(lèi)法是根據(jù)臨床體征和血流動(dòng)力學(xué)特征，AMI后的AHF使用這些分類(lèi)方法。AHF臨床嚴(yán)重程度的評(píng)估Killip分級(jí)

5、(在治療AMI時(shí)，killip分類(lèi)是提供臨床評(píng)估心肌病變的嚴(yán)重性)I級(jí)——無(wú)心力衰竭，無(wú)心臟失代償?shù)呐R床體征；Ⅱ級(jí)——心力衰竭，肺部中下肺野濕性羅音，S3奔馬律、肺靜脈高壓、胸片見(jiàn)肺淤血；Ⅲ級(jí)——嚴(yán)重心力衰竭，癥狀明顯的肺水腫，整個(gè)肺野有濕羅音；Ⅳ級(jí)——心源性休克AHF臨床嚴(yán)重程度的評(píng)估Forrester泵衰竭分型類(lèi)型心臟指數(shù)CI(L/min.m2）肺毛細(xì)血管楔嵌壓PCWP(mmHg）臨床表現(xiàn)Ⅰ型≥2.2≤18無(wú)周?chē)嘧⒉蛔慵胺斡傺?無(wú)泵衰竭臨床癥狀和體征Ⅱ型≥2.2＞18無(wú)周?chē)嘧⒉蛔?有肺淤血,早期可無(wú)明顯臨床表現(xiàn)Ⅲ型＜2.2

6、≤18有周?chē)嘧⒉蛔?無(wú)肺淤血見(jiàn)于右室梗死及血容量不足Ⅳ型＜2.2＞18有周?chē)嘧⒉蛔慵胺斡傺獓?yán)重類(lèi)型診斷AHF的診斷是根據(jù)癥狀和體征，并通過(guò)恰當(dāng)?shù)臋z查如ECG、胸部X線(xiàn)檢查、生化標(biāo)記物和多普勒超聲心動(dòng)圖等的支持。治療本病屬危重急癥，需緊急搶救。體位：坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流治療2.吸氧和輔助通氣：AHF病人治療的重點(diǎn)是在細(xì)胞水平獲得足夠的氧合水平，以預(yù)防終末器官功能不全和發(fā)生多臟器功能衰竭。立即高流量鼻導(dǎo)管給氧，對(duì)病情特別嚴(yán)重者可采取以下措施：無(wú)氣管插管的通氣支持（無(wú)創(chuàng)性通氣）有兩種技術(shù)用于通氣支持：持續(xù)氣道正壓（CPAP

7、）或無(wú)創(chuàng)性正壓通氣（NIPPV），NIPPV是提供病人機(jī)械通氣而無(wú)須氣管內(nèi)插管的一種方法。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，在急性心源性肺水腫病人使用CPAP和NIPPV能明顯減少需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣呼吸肌疲勞可通過(guò)呼吸頻率減少、高碳酸血癥和意識(shí)障礙診斷，需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣：（1）緩解呼吸窘迫（減少呼吸肌作功）；（2）保護(hù)氣道免于胃返流損傷；（3）改善肺部氣體交換，逆轉(zhuǎn)高碳酸血癥和低氧血癥；（4）保證支氣管灌洗，預(yù)防支氣管栓和肺不張。治療3.嗎啡：?jiǎn)岱?-5mg靜脈注射，可鎮(zhèn)靜兼有小血管舒張功能。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。老

8、年患者可酌情減量或改為肌注4.快速利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，持續(xù)3-4小時(shí)。4小時(shí)后可重復(fù)一次治療5.血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油:它降低心臟的前、后負(fù)荷，不減少組織灌注。在控制嚴(yán)重肺水腫，大劑量硝酸酯優(yōu)于單獨(dú)使用大劑