tka術(shù)后感染的診斷治療

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1、TKA術(shù)后感染的診斷及治療方案選擇翁習(xí)生北京協(xié)和醫(yī)院骨科感染是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(totalkrteearthroplasty，TKA)后災(zāi)難性的并發(fā)癥。亦是導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的第四大原因(前三位依次是聚乙烯墊片磨損，假體松動(dòng)，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn))[1]。它導(dǎo)致患者功能受限，醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入和TKA技術(shù)的完善，其發(fā)生率由早期的1,,23,降至目前的1,,2,[2,3]。但隨著TKA的不斷增多，感染的病例數(shù)也越來(lái)越多。診斷診斷TKA術(shù)后感染需要綜合考慮患者病史，體征，X線片，關(guān)節(jié)穿刺液及血清學(xué)檢查等。必要時(shí)要行放射性核素檢查，18FDG-PET檢查，術(shù)中組織

2、學(xué)檢查來(lái)明確診斷。(一)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)是決定TKA術(shù)后感染的診斷和治療的關(guān)鍵因素。多數(shù)病例是一種慢性感染的表現(xiàn)，缺乏一般感染紅腫熱痛等經(jīng)典的表現(xiàn)，這也給診斷帶來(lái)很大的困難。疼痛是TKA術(shù)后感染最常見(jiàn)的癥狀。其典型的表現(xiàn)是靜息痛或夜間痛。而假體力學(xué)松動(dòng)引起的疼痛往往是啟動(dòng)和活動(dòng)性疼痛，因?yàn)樨?fù)重而加重。但是有時(shí)假體松動(dòng)本身是由于感染引起。TKA術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或進(jìn)行性關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)懷疑發(fā)生深部感染可能。術(shù)后早期傷口出現(xiàn)滲液要區(qū)分是淺表感染還是與深部相通的竇道。持續(xù)性傷口引流高度提示感染的存在。而且深部感染出現(xiàn)竇道封閉后往往疼痛會(huì)加重，這時(shí)可能需要早期積極地處理。治療包括

3、術(shù)后頭幾周內(nèi)早期行關(guān)節(jié)切開(kāi)清創(chuàng)和沖洗。而臨床實(shí)踐中在傷口不斷滲出情況下反復(fù)擦拭往往使得臨床結(jié)果更復(fù)雜，并導(dǎo)致臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果的不準(zhǔn)。因此不提倡這種處理方法。同時(shí)應(yīng)避免在此種情況下經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，這樣有可能造成細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，從而掩蓋感染的癥狀錯(cuò)過(guò)早期處理的時(shí)機(jī)，并可能造成多重耐藥細(xì)菌感染。依筆者經(jīng)驗(yàn)，傷口局部瘙癢，皮疹等非特異癥狀亦提示感染可能。高度懷疑感染時(shí)需要進(jìn)一步采取各種檢查方法證實(shí)和排除。(二)血清學(xué)檢查血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)只有在急性感染并造成全身癥狀時(shí)才有意義。而對(duì)于慢性感染血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)沒(méi)有診斷價(jià)值。在沒(méi)有感染的情況下，CRP一般在TKA術(shù)后3周恢復(fù)正常

4、，ESR下降比CRP慢，在術(shù)后6周仍有可能增高。若術(shù)后3月ESR增高，特別是CRP增高提示有感染的可能性，但需結(jié)合其它結(jié)果綜合分析。在異位骨化，有其它手術(shù)后并發(fā)癥如支氣管肺炎的患者，ESR和CRP都有可能輕度增高。另一個(gè)對(duì)診斷有價(jià)值的指標(biāo)是白介素-6(IL-6)。在假體周?chē)腥镜幕颊哐錓L-6水平持續(xù)增高(，10ng/l)，它較CRP和ESR的優(yōu)勢(shì)是術(shù)后早期能很快恢復(fù)正常(48h以?xún)?nèi)),并在無(wú)菌性松動(dòng)病例中不會(huì)升高。有研究[4]聯(lián)合檢測(cè)CRP和IL-6用于髖關(guān)節(jié)假體周?chē)腥驹\斷，59例翻修病例中11例確診感染，聯(lián)合檢測(cè)IL-6和CRP和術(shù)中冰凍切片的效果相當(dāng)。但是

5、該研究病例數(shù)少，并且是否適應(yīng)用TKA術(shù)后感染診斷有待研究。Berbari等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)最新的META分析中比較了WBC計(jì)數(shù)，CRP，ESR及IL-6在診斷假體周?chē)腥局械臏?zhǔn)確性。結(jié)果表明四者的OR值依次為:IL-6，314.7(95%可信區(qū)間,113.0-876.8)，納入3項(xiàng)研究;CRP13.1(95%95%可信區(qū)間,7.9-21.7),納入23項(xiàng)研究;ESR，7.2(95%可信區(qū)間,4.7-10.9)，納入25項(xiàng)研究;WBC計(jì)數(shù)，4.4(95%可信區(qū)間，2.9-6.6)，納入15項(xiàng)研究。盡管IL-6的準(zhǔn)確性最高，但作者同時(shí)指出其納入研究相對(duì)較少。(三)膝關(guān)節(jié)

6、穿刺液檢查膝關(guān)節(jié)穿刺是確診TKA術(shù)后感染及其重要的手段。關(guān)鍵是提高穿刺液培養(yǎng)的陽(yáng)性率，依據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，需注意事項(xiàng)如下:1)應(yīng)至少停用抗生素2周后再做穿刺;2)穿刺液體不要稀釋;3)培養(yǎng)基最后使用血培養(yǎng)的肉湯培養(yǎng)基，培養(yǎng)時(shí)間至少1周，最好達(dá)到2周;4)從正常皮膚進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺。關(guān)節(jié)液中WBC計(jì)數(shù)是判斷感染的另一重要指標(biāo)。但需排除術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血的干擾，可運(yùn)用如下矯正計(jì)算公式:矯正白細(xì)胞計(jì)數(shù)=穿刺白細(xì)胞計(jì)數(shù)-[(血白細(xì)胞計(jì)數(shù)/血紅細(xì)胞計(jì)數(shù))×血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)]。Trampuz等[6]的研究表明關(guān)節(jié)滑液WBC計(jì)數(shù)大于1.7×109/l,或者多形核細(xì)胞比例大于65%對(duì)于確診膝關(guān)節(jié)感

7、染有很好的敏感性(94%-97%)和特異性(88%-98%);2010年Bedair等的回顧性研究[7]則表明關(guān)節(jié)液中WBC計(jì)數(shù)閾值設(shè)定為10700/ul時(shí)，診斷急性感染的敏感性，特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為95%，91%，62%和99%;若將閾值提高到27800/ul時(shí)，敏感性，特異性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為84%，99%，94%和98%。而進(jìn)一步提高關(guān)節(jié)液白細(xì)胞閾值并不能提高診斷的準(zhǔn)確性。該研究認(rèn)為WBC計(jì)數(shù)閾值以27800/ul為最理想。(四)放射性核素顯像99m锝亞甲基二林酸鹽(MDP)骨掃描是最早用來(lái)診斷假體周?chē)腥?。因?yàn)镸DP積聚在骨組