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1、深部真菌感染持久性的困惑現(xiàn)狀困惑對(duì)策內(nèi)容提要現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì),能引起人類疾病的真菌約有270余種,尤其是深部真菌,可侵襲心、肺、血液、胃腸等人體各個(gè)器官和系統(tǒng)。真菌感染已成為臨床感染學(xué)中不可忽略的一部分。念珠菌屬已成為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)病人中最常見的致病菌中的第四位。1995年,歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)調(diào)查報(bào)告分析了1992年在14個(gè)歐洲國家1417個(gè)ICU病房在一天內(nèi)44.8%接受抗感染治療的病人中有17.1%的患者感染與真菌有關(guān)。真菌感染發(fā)生急劇上升原因低免疫人群上升檢測(cè)技術(shù)的提高真菌感染不斷增加的原因——高危人群的增多骨髓和實(shí)體器官移植腫瘤和免疫
2、抑制治療廣譜抗生素治療插管等侵襲性治療AIDS常見致病真菌念珠菌屬曲霉菌屬隱球菌屬毛霉菌屬肺孢子菌美國1997年真菌感染有1980年的第10位上升到第7位,死亡率上升3.9倍侵襲性真菌感染死亡率達(dá)76%深部真菌感染的死亡率隱球菌病:不能及時(shí)診斷和治療86%一年內(nèi)死亡,92%在二年內(nèi)死亡器官移植死亡原因:90%由于曲霉菌感染不能及時(shí)確診,侵襲性曲霉菌病病死率可高達(dá)50-100%念珠菌病死率達(dá)40%.301醫(yī)院尸檢報(bào)告1977-1997年肺真菌感染3.7%(38/1027),局限性感染7.8%,播散性92.2%,曲菌34.2%,白念26.3%,新型隱球菌13.2%
3、,孢子絲菌和毛霉菌各3.8%,復(fù)合真菌感染21%念珠菌仍是深部真菌感染最主要的病原菌2004年6月-2006年3月,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院對(duì)360珠深部真菌感染標(biāo)本分真菌鑒定結(jié)果:白色念珠菌熱帶念珠菌其它念珠菌曲霉菌26.0%10.6%6.0%57.4%當(dāng)前真菌感染的特點(diǎn)曲霉菌感染上升白色念珠菌感染為主(50%-60%)非白念感染上升某些真菌感染生前不易出現(xiàn)陽性曲霉菌種類據(jù)統(tǒng)計(jì)1995年-18個(gè)群;132個(gè)種及18個(gè)變種新的變種在不斷發(fā)現(xiàn)至少有20個(gè)能感染人和動(dòng)物.常見約7個(gè)種類常見的致病曲霉菌煙曲霉黃曲霉構(gòu)巢曲霉黑曲霉土曲霉棒曲霉雜色曲霉協(xié)和醫(yī)院最近做
4、了3千多尸檢發(fā)現(xiàn)80多例有曲霉菌感染已確定診斷的38例真菌感染最多的也是曲霉菌25例粒缺患者肺部球行病灶手術(shù)切除24例為曲霉菌感染侵襲行肺曲菌病表現(xiàn)急性起病生命危險(xiǎn)按小時(shí)計(jì)算可訊速死亡亞急性定植菌沿著氣管侵襲性播散很少血行播散真菌感染的臨床特點(diǎn)兩高兩低一快一毒困惑深部真菌病臨床診斷困難臨床表現(xiàn)缺乏特征性原發(fā)病重,感染易被掩蓋大多數(shù)深部真菌是人體正常寄殖菌菌群交替:廣譜抗菌藥應(yīng)用后寄殖菌群改變,念珠菌增多與細(xì)菌性感染同時(shí)存在醫(yī)生忽視早期和反復(fù)做真菌學(xué)調(diào)查實(shí)驗(yàn)室環(huán)境和方法學(xué)限制實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的局限性尸體解剖發(fā)現(xiàn)50%播散性真菌感染血培養(yǎng)陰性缺乏敏感的檢測(cè)指標(biāo)真菌報(bào)告太
5、慢患者由此失去最佳的治療時(shí)間不易找到真正的致病真菌正常人呼吸道和腸道均可存在少量的真菌標(biāo)本中培養(yǎng)陽性不能提示感染目前無敏感指示系統(tǒng)感染如何分析真菌實(shí)驗(yàn)報(bào)告?念珠菌是正常人體胃腸道和咽部正常菌群,所以不能以這些部位涂片見到孢子或培養(yǎng)出念珠菌即作為真菌感染依據(jù),必須于臨床表現(xiàn)相結(jié)合來確定診斷藥物因素抗真菌藥物少選擇范圍小抗真菌藥物毒副作用大新的抗真菌藥物價(jià)格昂貴真菌體外藥敏實(shí)驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)是以不同藥物進(jìn)入體內(nèi)后血液中最高濃度與該藥物體外最低抑菌濃度間的關(guān)系所制定,如(一般情況)MIC<最高血液濃度4-8倍為SMIC<最高血液濃度1-2倍為IMIC>
6、最高血濃度為R存在的問題抗真菌藥物在各個(gè)局部組織分布濃度與血液不同,甚至高幾倍或幾十倍,局部用抗生素試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)什么?局部用抗生素是否不必試驗(yàn)而憑經(jīng)驗(yàn)用藥?局部用藥依據(jù)體外抗生素試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效的相關(guān)性?困擾我們的問題何時(shí)干預(yù)真菌才叫做“早”?!如何解讀標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏結(jié)果?倏忽間分不清預(yù)防與治療?!預(yù)防的利與弊,獲益或代價(jià)?何種藥物干預(yù)?如何定位分層?對(duì)策實(shí)驗(yàn)室可利用對(duì)策耐藥監(jiān)測(cè)提供經(jīng)驗(yàn)用藥依據(jù)傳統(tǒng)檢測(cè)非培養(yǎng)方法快速報(bào)告,抓住最佳的治療時(shí)機(jī)盡最大努力鑒定到種正確評(píng)價(jià)真菌藥敏試驗(yàn)的價(jià)值正確解讀實(shí)驗(yàn)室報(bào)告深部標(biāo)本(痰.糞.尿.膿.體液.咽拭.尿道及陰道分泌物)標(biāo)本接
7、種于含氯霉素的沙氏葡萄糖瓊脂及顯色培養(yǎng)基,分別置25℃及37℃培養(yǎng)48小時(shí)常見的酵母在顯色培養(yǎng)基即可報(bào)告,鑒定的復(fù)合率在95%左右念珠菌顯色培養(yǎng)基原理;幾種常見念珠菌獨(dú)特的酶底物與顯色基團(tuán)化學(xué)結(jié)合既可用于檢測(cè),又可根據(jù)菌落顏色用于鑒定95%以上的白色念珠菌(綠.翠綠或蘭色),熱帶念珠菌(蘭或粉紅色).克柔念珠菌(粉紅或模糊有微毛或白色),85%的光滑念珠菌(紫或白),其它念珠菌呈白色.30-37℃培養(yǎng)48小時(shí)后看結(jié)果.念珠菌血癥是造成高死亡率的重要因素,但某些病人血培養(yǎng)真菌陰性時(shí)也能發(fā)生系統(tǒng)性念珠菌感染,這一現(xiàn)象提示如發(fā)生念珠菌血癥不僅應(yīng)作為需開始系統(tǒng)抗真菌治
8、療的指癥,同時(shí)應(yīng)注意是否有胃腸道念珠菌