《胸腔積液》PPT課件

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1、胸腔積液PleuralEffusion生命在于呼吸一、胸腔積液（胸水）的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔為一密閉的腔隙，內(nèi)含有少量液體(5-15ml)，起著潤(rùn)滑作用。覆蓋在肺表面胸膜—臟層胸膜覆蓋在胸廓內(nèi)面，膈、縱膈表面胸膜—壁層胸膜壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔10-12?m臟胸膜：支氣管動(dòng)脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50?m－胸水主要來(lái)源于壁胸膜間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細(xì)胞流至胸膜腔胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層胸膜毛細(xì)血管。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超

2、過(guò)吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)胸水的循環(huán)機(jī)制濾出吸收壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增壓：如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量上升、上腔靜脈壓迫→產(chǎn)生漏出液胸膜毛細(xì)血管壁通透性增壓：如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗塞、膈下炎癥→產(chǎn)生滲出液。病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛

3、細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥、急性腎小球腎炎、粘液性水腫→產(chǎn)生漏出液。壁層淋巴引流障礙：如癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異?！a(chǎn)生滲透液。病因和發(fā)病機(jī)制損傷等所致的胸腔內(nèi)出血：如主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂→血胸、膿胸、乳糜胸。醫(yī)源性：藥物（甲氨蝶呤，胺碘酮，苯妥英），放射治療，消化內(nèi)鏡，重大手術(shù)（冠脈搭橋，支架，骨髓移植），腹膜透析等，→滲漏積液三、臨床表現(xiàn)呼吸困難：最常見(jiàn)癥狀胸痛、咳嗽、發(fā)熱病因不同癥狀有差別：結(jié)核性胸膜炎惡性胸腔積液心衰癥狀結(jié)核性胸膜炎：常見(jiàn)于青年人，發(fā)熱，干咳，胸痛，胸悶。惡性胸腔積液：一般中年以上，一般無(wú)發(fā)熱，胸部隱痛，消瘦

4、，原發(fā)部位腫瘤的癥狀。心力衰竭：有心功能不全的癥狀。臨床表現(xiàn)少量積液(300-500ml)：無(wú)明顯體征，不容易發(fā)現(xiàn)中、大量積液（大于500ml）：多伴有胸腔積液體征體征與積液量有關(guān)視診胸廓飽滿觸診觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診局部濁音聽(tīng)診呼吸音減低或消失四、診斷與鑒別診斷診斷步驟1.尋找線索2.明確胸腔積液診斷3.確定胸腔積液的性質(zhì)4.尋找胸腔積液的病因?qū)ふ揖€索癥狀呼吸困難咳嗽、咯痰胸痛發(fā)熱體征視診：胸廓飽滿觸診：語(yǔ)顫減弱叩診：濁音聽(tīng)診：呼吸音減弱或消失癥狀+體征可以初步診斷明確胸腔積液診斷胸透、胸片胸腔B超胸部CT證實(shí)診斷：胸部X線和B超檢查X線少量（0.3-0.5L）→肋膈角變鈍中等

5、量→向外側(cè)向上的弧形上緣的積液影大量→整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔移位必要時(shí)作B超、CT胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍胸部X線中等量積液：為外高內(nèi)低的弧形上緣的積液影胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形上緣積液影，氣管和縱隔推向健側(cè)。胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動(dòng)，多局限于葉間或肺與膈之間。胸膜肥厚鈣化胸廓窄胸膜肥厚鈣化胸廓窄B超表現(xiàn)靈敏度高，定位準(zhǔn)確，能診斷100ml的少量胸腔積液，顯示為液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ弧Ｓ跋駥W(xué)檢查單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳?、類風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：肺栓塞、藥物、黃甲綜合征

6、、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾病：漏出液：最常見(jiàn)滲出液：最常見(jiàn)為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等胸腔積液的病因診斷漏出液：病因:靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因。1.結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷有無(wú)2.鑒別是漏出液還是滲出液胸腔積液滲出液漏出液結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸全身因素低蛋白血癥充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈受阻肺栓塞胸腔積液性質(zhì)分析常規(guī)檢查生化病原學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)檢查漏出液診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀：透明清亮，靜置不凝固李凡他試驗(yàn)（粘蛋白試驗(yàn)）：陰性細(xì)胞數(shù)：常<100×106/L，淋巴細(xì)胞、間皮細(xì)胞為主

7、。比重：<1.016~1.018蛋白：<30g/L滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀：以草黃色多見(jiàn)，易有凝塊。李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性白細(xì)胞數(shù)：＞500×106/L比重：≥1.018蛋白含量：＞25~30g/L漏出液和滲出液的胸水常規(guī)特點(diǎn)漏出液滲出液胸水外觀透明清亮混濁靜置不疑固易凝白細(xì)胞數(shù)<100×106/L>500×106/L比重<1.016>1.018蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量<30g/L>30g/L滲出液診斷（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6Light標(biāo)準(zhǔn)有核細(xì)胞滲出液：>500×106/L-單核細(xì)胞為主：結(jié)