《腰椎間孔鏡李軍》PPT課件

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1、腰椎間孔鏡周口協(xié)和骨科醫(yī)院李軍郭廣銘郭洋洋我院自2015年開展椎間孔鏡以來已行手術(shù)近200余例，2015年是我院學(xué)習(xí)曲線成長階段，自2016年我院腰椎間孔鏡技術(shù)已進(jìn)入成熟階段，目前已熟練掌握椎板間、椎間孔、遠(yuǎn)外側(cè)入路（TESSYS、YESS、iLESSYS、BEE技術(shù)），近期開展了MIS-TLIF(腰椎管狹窄)。200余例手術(shù)無一例造成下肢運動障礙、感染，其中硬膜破裂1例，術(shù)后感覺癥狀加重2例(一周后正常)，L5/S1椎板間入路改開窗手術(shù)1例，余均得了非常滿意的手術(shù)效果。為我院開展脊柱內(nèi)鏡道路，打下了堅實基礎(chǔ)。椎間孔鏡技術(shù)是在CG臂X線機(jī)或CT的引導(dǎo)下，采用經(jīng)皮穿刺置入工作套管于

2、椎間盤突出部位，并置入內(nèi)窺鏡，在內(nèi)鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織，然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)，解除神經(jīng)壓迫，松解神經(jīng)根粘連的技術(shù)。我院在G臂下穿刺，減少穿刺時間。椎間孔鏡操作器械一、椎間孔解剖椎間孔為側(cè)隱窩外側(cè)的骨性通道，由4壁2口組成：上壁：為上位椎弓根下緣，下壁：為下位椎弓根的上緣，前壁：從上到下分別為上位椎體的后外下緣，椎間盤的后外緣和下位椎體的后外上緣，三者之間高度比上位椎體占據(jù)最多，下位椎體最少，椎間盤居二者之間。后壁：由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和黃韌帶構(gòu)成。內(nèi)口：朝向椎管側(cè)隱窩。外口：與周圍組織關(guān)系復(fù)雜，上下為橫

3、突根部上下緣，前為安全三角區(qū)域，后為多裂肌筋膜覆蓋的骨纖維孔。椎間孔解剖椎間孔狹窄分區(qū)Lee將神經(jīng)根在其出口處受侵犯的骨性區(qū)域進(jìn)行了定義，將椎間孔狹窄分型：1區(qū)：入口，硬脊膜到椎弓根；2區(qū)：中段，沿椎弓根路徑；3區(qū)：出口，椎弓根到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。3區(qū)1區(qū)2區(qū)二、入路椎間孔入路TransforminalAccess椎板間入路PosteriororInterlaminar遠(yuǎn)外側(cè)入路FarLateralorHorizontal入路選擇選擇自己最熟悉，最有把握的入路；根據(jù)突出或狹窄的位置決定手術(shù)入路；腰4/5、腰5/骶1不同，穿刺決定手術(shù)成??；精良工具的有效利用能提高手術(shù)的效率；三、手術(shù)適

4、應(yīng)癥與禁忌癥適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側(cè)形突出及脫出型、游離型、巨大型、骨化形成等），有明確的根性壓迫癥狀為最佳手術(shù)適應(yīng)癥。椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè)黃韌帶肥厚下陷）椎體后緣骨刺。椎間盤感染適應(yīng)癥重要臟器功能不全及有出血傾向神經(jīng)元性疾病孕婦精神異常者中央性骨性椎管狹窄癥腰椎Ⅱ°以上滑脫禁忌癥四、手術(shù)方法1、定位：俯臥或側(cè)臥位。透視下標(biāo)定腰椎棘突中線，經(jīng)病變椎間盤上緣劃一條水平線，中線旁開12-14cm局麻，穿刺針經(jīng)安全三角穿刺達(dá)椎間盤后緣（L3/4、L4/5)。靶點穿刺是關(guān)鍵安全三角腰5/骶1定位：正位透視下標(biāo)定髂嵴最高點至腰5/骶1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位下標(biāo)定

5、一條經(jīng)骶1上關(guān)節(jié)突至骶1椎體后上緣的側(cè)位線，兩條直線的交點為穿刺點，穿刺的方向骶1的后上緣，一般情況下穿刺針的角度腰5/骶1為40-50°。椎板間入路側(cè)入路側(cè)位側(cè)入路正位使用環(huán)轉(zhuǎn)切削小關(guān)節(jié)突外緣2、局麻穿刺椎間盤造影3、工作通道擴(kuò)張：拔除針芯，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，保留導(dǎo)絲，拔除穿刺針，以導(dǎo)絲為中心切皮6mm,沿導(dǎo)絲插入多級擴(kuò)張管行通道擴(kuò)張，并用環(huán)鋸切割部分關(guān)節(jié)突，正側(cè)位透視無誤，拔除導(dǎo)絲、導(dǎo)桿、環(huán)鉆，沿工作套管插入外徑6.3mm，內(nèi)徑3.8mm的內(nèi)窺鏡。神經(jīng)根周圍空間神經(jīng)根的血運硬膜囊、神經(jīng)根的搏動直腿抬高時神經(jīng)根的滑動患者主觀癥狀的消失五、手術(shù)結(jié)束的標(biāo)志六、部分病例1、腰4-5突出

6、、側(cè)入路術(shù)前正側(cè)位術(shù)前MRI術(shù)前CT術(shù)前行走術(shù)中穿針穿刺----進(jìn)入導(dǎo)絲術(shù)中逐級進(jìn)入套管----進(jìn)入靶點神經(jīng)根黃韌帶突出間盤間盤取出后神經(jīng)根鏡下術(shù)后行走2、腰5骶1椎板間入路術(shù)前正側(cè)位椎板間PELD是針對L5S1椎間盤突出的一種極為簡便的入路，它保留了黃韌帶及周圍組織，故可減少手術(shù)的失敗率。術(shù)前MRI突出物上翻↑術(shù)前CT術(shù)中靶點穿刺突出物上翻逐級植入---工作套管突出物上翻術(shù)中取出突出間盤微創(chuàng)切開大小7mm創(chuàng)可貼覆蓋不拆線不換藥次日下床活動3天后撕掉創(chuàng)可貼即可3、腰5骶1椎側(cè)入路術(shù)前正側(cè)位術(shù)前MRI術(shù)前CT術(shù)中應(yīng)用環(huán)轉(zhuǎn)術(shù)中取鈣化組織骨塊取出取出后骨塊神經(jīng)根4、腰4/5椎管狹窄左右開

7、工術(shù)前CT術(shù)前MRI體表定位術(shù)中左右同時穿刺針定位、穿刺術(shù)中左右通道先后減壓術(shù)中環(huán)轉(zhuǎn)磨掉的上關(guān)節(jié)突腹側(cè)術(shù)中鏡下可看到對側(cè)減壓通道椎間孔鏡下左右兩側(cè)取出物5、腰3-4椎間盤突出術(shù)前正側(cè)位術(shù)前MRI術(shù)前CT術(shù)中放置逐級套管術(shù)中環(huán)轉(zhuǎn)去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)置入工作套管鏡下血管神經(jīng)根取出物完全脊柱內(nèi)鏡治療腰椎退變性疾病療效確切，值得大力推廣。金標(biāo)準(zhǔn)？診斷明確、適應(yīng)癥的選擇最為重要。精準(zhǔn)穿刺、靶點治療是關(guān)鍵。責(zé)任神經(jīng)根減壓松解是目標(biāo)。良好的生活習(xí)慣和循序漸進(jìn)的功能鍛煉是療效優(yōu)良的保障。