出生醫(yī)學(xué)證明補發(fā)登記表1

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1、《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表（用于非醫(yī)療保健機構(gòu)內(nèi)出生的新生兒）分娩信息產(chǎn)婦姓名接生單位新生兒性別出生日期年月日時分出生地省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)出生孕周周健康狀況良好一般差體重克（g）身長公分（cm）以上內(nèi)容由接生人員填寫，請核對正確無誤后簽字確認。咨詢電話：5511532接生人員簽字：填表日期：年月日新生兒姓名及其父母相關(guān)信息《出生醫(yī)學(xué)證明》存根粘貼處新生兒姓名母親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼父親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼家庭住址領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證

2、人填寫，請核對正確無誤后簽字確認，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任?！冻錾t(yī)學(xué)證明》一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字：填表日期：年月日注:1.填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表時，需提供新生兒父母有效身份證件原件。2.表中的分娩信息和新生兒姓名及其父母相關(guān)信息分別由接生人員和領(lǐng)證人填寫，所6有項目要字跡清楚。若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容須由接生人員或領(lǐng)證人簽字確認。附件1：申請書資中縣婦幼保健院：我(產(chǎn)婦姓名)系縣鎮(zhèn)村組人，與縣鎮(zhèn)村組人，于年月日生育男(女)嬰。因當(dāng)時條件有限，未及時到醫(yī)院生產(chǎn)，故未辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》，現(xiàn)特申請辦理《出生醫(yī)學(xué)證

3、明》。請辦為謝!此致!申請人：年月日6附表2：親子關(guān)系聲明姓名（嬰兒）：性別：是（母親姓名）與（父親姓名）親生。1.母親姓名：出生年月日，國籍民族現(xiàn)居住地：聯(lián)系電話:2.父親姓名：出生年月日，國籍民族現(xiàn)居住地：聯(lián)系電話：3.嬰兒出生時間:年月日時分出生地:省縣(市)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（社區(qū)）組由接生人員(姓名)：接生,接生人員身份證號：接生人員戶籍地：因原因,未在醫(yī)院出生。出生時嬰兒狀況1、好2、一般3、差以上情況若不屬實，愿負法律責(zé)任。聲明人：母親簽名：身份證號年月日父親簽名：身份證號年月日6附表3：旁證證明茲有（嬰兒姓名）：，性別：，年齡：歲，系

4、我鄉(xiāng)鎮(zhèn)村（社區(qū)、單位）組人。由（母親姓名）：與（父親姓名）:所生。特此證明！村（社區(qū)、單位）負責(zé)人簽名：村（社區(qū)、單位）單位簽公章：　　　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責(zé)人簽名：　　　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府蓋章：年月日填表說明：1、此證明由嬰兒父母或監(jiān)護人任何一方戶籍所在地村民委員會（社區(qū)、單位）出具。62、若有《親子鑒定證明》此表可不填寫。附表4：嬰兒父母或監(jiān)護人所在地派出所證明嬰兒母親（監(jiān)護人）所在地派出所證明（1、戶籍證明；2、嬰兒是否在本轄區(qū)上戶）嬰兒(姓名)：未(已)在其母(姓名)戶籍所在地上戶。派出所簽字（蓋章）年月日嬰兒父親（監(jiān)護人）所在地派出所證明

5、（1、戶籍證明；2、嬰兒是否在本轄區(qū)上戶）嬰兒(姓名)：未(已)在其父(姓名)戶籍所在地上戶。派出所簽字（蓋章）年月日6附表5：接生經(jīng)過情況說明產(chǎn)婦姓名：產(chǎn)婦身份證號：民族：生產(chǎn)時年齡：歲，家庭住址：資中縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)村（社區(qū)）組，丈夫姓名：聯(lián)系電話：生產(chǎn)記錄：我系鎮(zhèn)村組村民，因孕婦于年月日時臨產(chǎn)，來不及到醫(yī)院生產(chǎn)，叫我?guī)椭由＝由霸儐栐袐D，是否到醫(yī)院行正規(guī)產(chǎn)前檢查(是，否)，次，初次檢查是第周，產(chǎn)檢時是否接受預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播知識宣傳(是，否)，是否做了艾滋病、梅毒和乙肝母嬰檢查(是，否)，檢測結(jié)果：艾滋?。幮裕栃裕?、梅毒（陰性

6、，陽性）和乙肝（陰性，陽性）。接產(chǎn)時讓產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、人工破膜、羊水清亮，約ml，頭(臀)位，于(時間)經(jīng)陰道順產(chǎn)活嬰，男女。外觀發(fā)育正常，無畸形。經(jīng)清理嬰兒呼吸道，哭聲宏亮，阿普加評分：1分鐘，5分鐘，10分鐘。斷臍結(jié)扎后交家屬處理，分鐘后胎盤自然娩出，胎盤胎膜娩出完整，子宮收縮好，出血約ml,宮頸及軟產(chǎn)道無撕裂傷，肛查無異常，觀察生命體征2小時后，陰道無出血，產(chǎn)婦及新生兒無異常，產(chǎn)婦自行休息。接生人員簽名：（蓋手?。┙由藛T身份證號：年月日填表說明：1、此證明由幫助該產(chǎn)婦生產(chǎn)的人員按要求親自填寫。2、生產(chǎn)記錄必須包括:有無

7、產(chǎn)前檢查（如有，初次檢查是第幾周，產(chǎn)前檢查共多少次）、是否接受過預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識宣傳（如是，孕周多少周時宣傳）；是否接受過艾滋病檢測（如是，陰性或陽性）；圍產(chǎn)兒情況、出生時間（公歷）、性別（男、女、性別不明）、有無缺陷等內(nèi)容。3、《出生醫(yī)學(xué)證明》核發(fā)單位經(jīng)辦人負責(zé)核實接生人員身份證號碼。村（社區(qū)、單位）負責(zé)人簽名：村（社區(qū)、單位）單位簽公章：年月日6