圍術(shù)期血糖管理

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1、大量證據(jù)表明，圍手術(shù)期血糖異常，包括高血糖、低血糖和血糖波動都增加手術(shù)患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。一、術(shù)前評估與術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前評估1既往有糖尿病病史的患者，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確糖尿病類型、病程、目前的治療方案、血糖水平是否達(dá)標(biāo)、低血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白HbA1C反映術(shù)前三個月的平均血糖水平，是血糖長期控制的可靠指標(biāo)。結(jié)果≤7%者提示血糖控制滿意。2對既往無糖尿病病史者，如果年齡≥45歲或體重指數(shù)BMI≥25kg/m2，同時合并高血

2、壓、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經(jīng)外科、骨科、器官移植、創(chuàng)傷等高危手術(shù)者，推薦篩查HbA1C。HbA1C≥6.5%診斷糖尿??；HbA1C＜6.5%，合并血糖升高者，提示應(yīng)激性高血糖。3地塞米松常用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮質(zhì)激素、生長抑素、縮血管藥物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能不全、嚴(yán)重感染的患者低血糖風(fēng)險增加。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑。磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術(shù)前最好

3、停用24小時；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術(shù)前停用二甲雙胍24~48小時；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。2、入院前已使用胰島素者，多為控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素加控制餐后血糖的短效胰島素的聯(lián)合方案。手術(shù)安排當(dāng)日第一臺，停用早餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎(chǔ)胰島素，具體劑量調(diào)整見表1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進(jìn)行調(diào)節(jié)，保留胰島素基礎(chǔ)用量。避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。胰島素劑型[1]?常規(guī)給藥藥頻率術(shù)前一日??手術(shù)日長效胰島素?Qd??不變??早晨

4、常規(guī)劑量的50-100%中效胰島素Bid??不變?nèi)缤黹g用藥，給予常規(guī)劑量的75%?早晨常規(guī)劑量的50-75%??中效/短效混合胰島素?Bid??不變??更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50-75%不變停用??短效或速效胰島素??Tid（三餐前）?胰島素泵??????不變??泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率3、以下情況考慮手術(shù)當(dāng)日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術(shù)前血糖：1）手術(shù)時間長、術(shù)后當(dāng)日仍無法進(jìn)食的大手術(shù)，2）術(shù)前完全依賴皮下短效胰島素治療，3）醫(yī)院缺少管

5、理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術(shù)前已長時間禁食或行腸道準(zhǔn)備的患者按手術(shù)日方案管理。（三）手術(shù)時機1、合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜合癥）的患者推遲擇期手術(shù)。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1。2、長期血糖控制良好，應(yīng)激性血糖升高的患者可以行擇期手術(shù)。血糖長期控制欠佳的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風(fēng)險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術(shù)時機。糖化血紅蛋白水平>8.5%者建議考慮推遲擇期手術(shù)。術(shù)前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，

6、隨機或餐后2小時≤216mg/dl(12mmol/L)為宜。二、圍術(shù)期血糖監(jiān)測和控制目標(biāo)圍術(shù)期血糖管理的重點在于控制高血糖的同時避免出現(xiàn)低血糖。嚴(yán)密的血糖監(jiān)測，避免過于嚴(yán)格的血糖控制，有助于實現(xiàn)這一目標(biāo)。（一）血糖監(jiān)測1、測量方法動脈或靜脈血氣分析是圍術(shù)期血糖監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)。2、監(jiān)測頻率正常飲食的患者監(jiān)測空腹、三餐后和睡前血糖。禁食患者每4~6小時監(jiān)測一次血糖。術(shù)中1~2小時監(jiān)測一次。重?；颊?、大手術(shù)或靜脈輸注胰島素的患者，每30~60分鐘測一次血糖。體外循環(huán)手術(shù)中，心臟停搏、降溫復(fù)溫期間血糖波動

7、大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖≤70mg/dl(3.9mmol/L)時每5~15分鐘監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。術(shù)后靜脈注射胰島素的患者至少1小時監(jiān)測一次。病情穩(wěn)定的門診手術(shù)患者，如手術(shù)時間≤2小時，在入院后和離院前分別監(jiān)測一次血糖。（二）圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)1、推薦正常飲食的患者控制餐前血糖≤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后血糖和隨機血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。禁食期間血糖≤180mg/dl(10.0mmol/L)。不建議過于嚴(yán)格的血糖控制，術(shù)中和術(shù)后血糖控制在14

8、0mg/dl(7.8mmol/L)~180mg/dl(10.0mmol/L)較為合適。在PACU過渡期間血糖達(dá)到72mg/dl(4.0mmol/L)~216mg/dl(12.0mmol/L)范圍可轉(zhuǎn)回病房。2、術(shù)后ICU住院時間≥3日的危重患者，推薦血糖目標(biāo)值≤150mg/dl(8.4mmol/L)。3、血糖長期升高者圍術(shù)期不宜下降過快。與高血糖相比，血糖波動時圍術(shù)期死亡的風(fēng)險更高。圍繞術(shù)前基礎(chǔ)水平，建立個體化目標(biāo)。整形手術(shù)對傷口愈合要求高，器官移植手術(shù)術(shù)后可能出現(xiàn)糖耐量遞減，除這兩類之外的其他