自動扶梯與自動人行道年度自驗(yàn)報(bào)告范本范本

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1、受控文件號：自動扶梯與自動人行道年度自檢報(bào)告報(bào)告編號使用單位自檢日期XXXXXXXXXXXXXXX公司共9頁第9頁說明1、本報(bào)告適用于自動扶梯與自動人行道的年度自行檢查。2、檢驗(yàn)依據(jù)TSGT7005-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——自動扶梯與自動人行道》產(chǎn)品使用維護(hù)說明書3、“自檢結(jié)果”和“審查結(jié)果”欄中填寫“合格”、“不合格”和“無此項(xiàng)”。要求測試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測數(shù)據(jù)。4、檢驗(yàn)所用計(jì)量器具均在計(jì)量檢定合格或校準(zhǔn)有效期內(nèi)。5、檢驗(yàn)條件應(yīng)符合TSGT7005-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢

2、驗(yàn)規(guī)則——自動扶梯與自動人行道》的規(guī)定。6、無相關(guān)人員簽名、未填寫檢驗(yàn)日期或未加蓋使用單位及維保單位公章或?qū)Ｓ谜碌淖詸z報(bào)告無效。7、本報(bào)告宜由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)工整，如作修改，修改處應(yīng)有修改人員的簽章。8、本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用單位和日常維保單位分別保存。共9頁第9頁年度自檢報(bào)告基本情況和技術(shù)參數(shù)設(shè)備使用地點(diǎn)使用單位設(shè)備編號安全管理人員聯(lián)系電話規(guī)格型號產(chǎn)品出廠編號名義速度m/s名義寬度m傾斜角°輸送能力P/h提升高度m使用區(qū)段長度m是否待機(jī)運(yùn)行□是□

3、否使用單位組織機(jī)構(gòu)代碼設(shè)備名稱□室內(nèi)□室外設(shè)備型式□公共交通型□普通型設(shè)備類型□自動扶梯□自動人行道自檢結(jié)論該設(shè)備各項(xiàng)目符合TSGT7005-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——自動扶梯與自動人行道》的規(guī)定和產(chǎn)品使用維護(hù)說明書的要求，經(jīng)年度自行檢查，運(yùn)行狀況良好，自檢合格。備注檢驗(yàn)（簽章）：審核（簽章）：維保單位（蓋章）年月日共9頁第9頁使用單位資料自查表項(xiàng)目文件資料內(nèi)容見證材料審查結(jié)果1.使用單位資料(1)使用登記資料，內(nèi)容與實(shí)物相符使用注冊登記表(2)安全技術(shù)檔案，至少包括制造、安裝和改造及

4、重大維修規(guī)定的文件資料，以及監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告、定期檢驗(yàn)報(bào)告、日常檢查與使用狀況記錄、日常維護(hù)保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報(bào)告、應(yīng)急救援演習(xí)記錄、運(yùn)行故障和事故記錄等保存完好（本規(guī)則實(shí)施前已經(jīng)完成安裝、改造或重大維修的，制造、安裝、改造和重大維修資料如有缺陷，應(yīng)當(dāng)由使用單位聯(lián)系相關(guān)單位予以完善，可不作為本項(xiàng)審核結(jié)論的否決內(nèi)容）制造資料（制造許可證明文件；整機(jī)型式試驗(yàn)證書或報(bào)告；產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，包括安全保護(hù)裝置和主要部件的型號等內(nèi)容；含有電子元件的安全電路（如果有）、梯級、踏板、梯級踏板鏈、驅(qū)動主機(jī)、滾

5、輪、扶手帶控制屏等主要部件的型式試驗(yàn)合格證；驅(qū)動或者轉(zhuǎn)向站的總體布置圖；電氣原理圖，包括動力裝置和連接電氣安全裝置的電路；安裝使用維護(hù)說明書安裝資料（安裝許可證和安裝告知書；施工方案；施工過程記錄及自檢報(bào)告；變更設(shè)計(jì)證明文件；安裝質(zhì)量證明文件）改造或重大維修資料（改造或重大維修許可證和告知書；改造或重大維修的清單、施工方案、施工過程記錄以及自檢報(bào)告；更換的安全保護(hù)裝置和主要部件的合格證和型式試驗(yàn)合格證；改造后的產(chǎn)品合格證、或重大維修質(zhì)量證明文件等）監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告和定期檢驗(yàn)報(bào)告日常檢查與使用狀況記錄；日

6、常維護(hù)保養(yǎng)記錄；年度自行檢查記錄或者報(bào)告應(yīng)急救援演習(xí)記錄；運(yùn)行故障和事故記錄(3)以崗位責(zé)任制為核心的自動扶梯與自動人行道運(yùn)行管理規(guī)章制度，包括事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案等自動扶梯與自動人行道運(yùn)行管理規(guī)章制度(4)與取得相應(yīng)資格單位簽訂的日常維護(hù)保養(yǎng)合同維保合同編號：維保期：年月日～年月日(5)安全管理人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證管理人員證號：自查結(jié)論經(jīng)審查，本設(shè)備的使用資料完整齊全，符合TSGT7005-2012《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則——自動扶梯與自動人行道》的規(guī)定。安全管理人員（簽名）：使

7、用單位（蓋章）年月日共9頁第9頁維保單位自檢項(xiàng)目表序號自檢項(xiàng)目、內(nèi)容與要求自檢結(jié)果12驅(qū)動與轉(zhuǎn)向站2.1防護(hù)如果轉(zhuǎn)動部件易接近或?qū)θ梭w有危險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置有效的防護(hù)裝置，特別是必須在內(nèi)部進(jìn)行維修工作的驅(qū)動站或轉(zhuǎn)向站的梯級和踏板轉(zhuǎn)向部分。22.2照明分離機(jī)房的電氣照明應(yīng)當(dāng)是永久固定的。在桁架內(nèi)的驅(qū)動站、轉(zhuǎn)向站以及機(jī)房中應(yīng)提供可移動的電氣照明裝置。32.3主開關(guān)在驅(qū)動主機(jī)附近，轉(zhuǎn)向站中或控制裝置旁，應(yīng)當(dāng)設(shè)置一個能切斷電動機(jī)、制動器釋放裝置和控制電路電源的主開關(guān)。該開關(guān)應(yīng)不能切斷電源插座或檢修及維修所必須的照

8、明電路的電源。主開關(guān)處于斷開位置時應(yīng)可被鎖住或處于“隔離”位置，在打開門或者活板門后能夠方便操縱。42.4輔助設(shè)備當(dāng)輔助設(shè)備（例如：加熱裝置、扶手照明和梳齒板照明）分別單獨(dú)供電時，應(yīng)能單獨(dú)切斷。各相應(yīng)開關(guān)應(yīng)當(dāng)位于主開關(guān)旁并且有明顯的標(biāo)志。52.5停止開關(guān)位置在驅(qū)動站和轉(zhuǎn)向站都應(yīng)設(shè)有停止開關(guān)，如果驅(qū)動站已經(jīng)設(shè)置了主開關(guān)，可不設(shè)停止開關(guān)。對于驅(qū)動裝置安裝在梯級、踏板或膠帶的載客分支和返回分支之間或者設(shè)置在轉(zhuǎn)向站外面的自動扶梯與自動人行道，則應(yīng)在驅(qū)動裝置區(qū)段另設(shè)停止開關(guān)。停