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1、乳糜胸呼吸科概述乳糜胸系不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管破裂或阻塞,使乳糜液溢入胸腔所致。胸導(dǎo)管解剖胸導(dǎo)管人體最大的淋巴管,全長約30-40cm,胸導(dǎo)管通過6條淋巴干和某些散在的淋巴管收集兩下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和頭頸左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4。起源于腹腔內(nèi)第2腰椎前方的乳糜池,由左、右腰干和腸干匯成,向上經(jīng)主動脈裂孔入縱隔。再沿椎體右前方及食管后方上行,在椎體及食管左側(cè)上行至頸部,經(jīng)頸動脈鞘后方跨過鎖骨下動脈返行并注左靜脈角。胸導(dǎo)管解剖病因乳糜胸可分為先天性和創(chuàng)傷性(醫(yī)源性、非醫(yī)源性、自發(fā)性)兩類,以外傷性和醫(yī)源性損傷較常見。發(fā)病機(jī)制
2、1.當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時(shí),管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂,乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔,繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔,形成乳糜性胸腔積液。2.也有可能因胸導(dǎo)管壓力高,發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張、反流,乳糜液不經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔,由于解剖上的原因,阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時(shí),僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸,在第五胸椎以上時(shí),則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。臨床表現(xiàn)1.胸腔積液:胸悶、氣促,尤以活動量大或進(jìn)食較多脂肪性食物時(shí)明顯。查體可見患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱,叩診濁音,呼吸音減弱或消失。2.營養(yǎng)物質(zhì)丟失:因脂肪、蛋白電解質(zhì)丟失過多而營養(yǎng)不良或因T淋巴細(xì)胞丟失過多而出現(xiàn)免疫功能缺陷。并發(fā)
3、癥嚴(yán)重者并發(fā)營養(yǎng)不良、免疫缺陷等實(shí)驗(yàn)室檢查1.胸腔積液外觀0.50呈牛奶狀,0.12呈漿液性或漿液血性,放置后上層有油狀薄膜,離心沉淀后仍渾濁。2.胸腔積液檢查胸液甘油三酯測定常>2.75mmol/L,且高于血漿含量,膽固醇/甘油三酯<1。實(shí)驗(yàn)室檢查其他輔助檢查:X線檢查:平片多呈現(xiàn)中量、大量積液影像??赏ㄟ^CT片觀察肺、縱隔、胸膜原發(fā)及轉(zhuǎn)移性腫瘤。淋巴管造影可用來明確胸導(dǎo)管的部位和其破口的部位。診斷乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定。乳狀胸水具有高度診斷價(jià)值。進(jìn)一步行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù),以觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要,可行胸腹
4、部CT檢查,了解胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。這對確定病因是很必要的。真性乳糜液鑒定在真性乳糜液中,僅有50%呈乳狀。一般呈白色混濁,也可呈淺黃色或粉紅色,無異味。比重在1.012~1.025之間,pH偏堿(7.40~7.80),蛋白>30g/L。細(xì)胞數(shù)較少,主要為淋巴細(xì)胞[(0.4~6.8)×109/L],罕見中性粒細(xì)胞,細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。真性乳糜液鑒定顯微鏡下可見脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般>40g/L,甘油三酯(TG)含量高(當(dāng)>1.1g/L時(shí)可診斷,若<0.5g/L時(shí)可排除),膽固醇含量較低,膽固醇/甘油三酯<1.0乳糜胸的治療乳糜胸目前尚無
5、理想的治療手段,常用的方法為保守治療,外科手術(shù)治療以及放射治療。治療原則:1、治療原發(fā)疾病2、低脂飲食3、靜脈補(bǔ)充脂肪乳、白蛋白及糖等營養(yǎng)物質(zhì)4、胸腔穿刺引流或閉式引流5、內(nèi)科治療無效者手術(shù)治療1、乳糜胸的治療-保守治療保守治療:(目前認(rèn)為最長期限為14天)①禁食②運(yùn)用生長抑素,抑制乳糜產(chǎn)生。③胸腔內(nèi)注射胸膜粘連劑,促進(jìn)胸膜粘連,以封閉胸導(dǎo)管瘺口。(四環(huán)素(20mg/kg)、四環(huán)素粉針0.5~1.0g,溶于100ml生理鹽水中胸膜腔內(nèi)注入),④靜脈高營養(yǎng)。⑤胸膜腔引流:反復(fù)胸腔穿刺或安裝胸腔閉式引流管,保證肺完全膨脹。2、乳糜胸的治療-外科治療1.手術(shù)適
6、應(yīng)癥:(1)保守治療兩周以上效果不明顯者。(2)成年病人每24小時(shí)乳糜液丟失在1000ml以上,無減少趨勢者要盡早采取手術(shù)治療。(3)食管癌病人術(shù)后并發(fā)乳糜胸者,若保守治療無效,更應(yīng)采取早期手術(shù)治療。因?yàn)槭彻馨┎∪诵g(shù)前全身營養(yǎng)狀況一般都比較差,而且胸導(dǎo)管的損傷常在其主干,側(cè)枝循環(huán)被破壞,自行愈合的機(jī)會不多。乳糜胸治療流程圖胸穿證實(shí)診斷保守治療1.禁食2.閉式引流3.全胃腸外營養(yǎng)手術(shù)(引流量>250ml/d)保守(引流量<250ml/d)放療(惡性乳糜胸)觀察2周護(hù)理要點(diǎn)病情觀察:1.1生命體征的觀察:密切監(jiān)測病人的生命體征,心率、血壓、氧飽和度,有無氣促
7、及呼吸困難,有無心衰的表現(xiàn).如病人臨床癥狀較重,并伴有精神差,呼吸心率增快,血壓下降等應(yīng)立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)治療。護(hù)理要點(diǎn)1.2胸液的觀察:除常規(guī)胸腔閉式引流管的護(hù)理外,還應(yīng)密切觀察病人胸液的顏色、量、性狀,保持引流管的通暢。因乳糜凝固性較高,應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管以防止乳糜液堵塞引流管,且可以用持續(xù)0.5-1Kpa低負(fù)壓吸引,定時(shí)檢查引流管有無受壓、扭曲及引流瓶的密封程度,做好記錄。如引流量少,應(yīng)考慮引流管是否通暢,并報(bào)告醫(yī)生。如因胸腔內(nèi)出現(xiàn)纖維分隔狀致引流不暢,需更換引流管位置。注射鴉膽子油的護(hù)理胸內(nèi)注入鴉膽子之前均應(yīng)攝胸片或胸透,開放胸引管排盡乳糜液即向
8、胸內(nèi)注入鴉膽子乳劑,單次劑量為20-40ml,也可配與適量的抗生素。注入本藥劑后