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1、acuterespiratorydistresssyndrome急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)的診治及護理欽州市第二人民醫(yī)院呼吸科曾紅一.概念:ARDS是指由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質的肺水腫及透明膜形成,可伴有肺間質纖維化。病理生理改變以肺順應性降低、肺內分流增加及通氣/血流比例失調為主。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。。ARDS晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙(MODS),甚至多臟器功能衰竭(MOF)。故此病死亡率很高(50%)。為臨床常見的急危重癥之一
2、。可喜的是,近年來,隨著醫(yī)療水平的提高,ARDS的診治及護理較前有所進展。二、ARDS概念的轉變ARDS概念的轉變這一點表現(xiàn)為ARDS中的“A”由“adult”變?yōu)椤癮cute”及“急性肺損傷(ALI)”概念的引入。前者表明ARDS不僅可以發(fā)生于成人,亦可發(fā)生于兒童,成人是ARDS的特點,而急性發(fā)作則代表了ARDS在起病時間上的特點。后者表明ARDS是一個動態(tài)發(fā)展的病理過程(ALI)的終末階段,所有的ARDS患者都有ALI,但并非所有的ALI都會發(fā)展為ARDS。所以歐美專家建議采用ALI概念,并把重度ALI定義為ARDS。三.病因:肺內因素:1、化學性因素:如吸入毒氣、
3、煙塵胃內容物及氧中毒等。2、物理性因素:如肺挫傷、放射性損傷等。3、生物性因素:如重癥肺炎。肺外因素:嚴重休克、感染中毒癥、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等。四.臨床表現(xiàn):(一).起病情況:ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病中逐漸出現(xiàn),因而起病隱匿,癥狀80%在原發(fā)病病程24—48小時出現(xiàn)。(二).癥狀和體征:典型的癥狀為呼吸頻數,呼吸窘迫。呼吸頻率常>25次/min,并呈進行性增快??捎胁煌潭瓤人浴⑸偬?,晚期可咳出血水痰。缺氧明顯,吸氧甚至間歇正壓給氧亦難糾正缺氧,稱頑固性低氧血癥。體征:早期:除呼吸頻數外,可無任何體征。發(fā)展:吸氣三
4、凹,唇甲發(fā)紺、晚期可聞及支氣管呼吸音,干性羅音、捻發(fā)音以至水泡音。有的合并有胸腔積液的體征.(三)臨床經過和分期:第一期:原發(fā)病急性損傷期本期可無ARDS特異表現(xiàn),僅少數人可有過度通氣所致的低碳酸血癥,呼吸性堿中毒,PCO2仍可正常,胸部聽診和X線檢查可無異常。第二期:潛伏期又稱外觀穩(wěn)定期在原發(fā)病引起的急性損傷后6~48小時內,胸片示間質性肺水腫形成的細網狀浸潤性陰影。??砂l(fā)現(xiàn)PaO2、肺血管阻力、血PH有異常.第三期:急性呼吸衰竭期,患者突然呼吸增快,困難、出現(xiàn)頑固性低氧血癥,胸片示肺彌漫浸潤,雙肺可聞及濕性羅音。第四期:終未期,又稱嚴重生理功能異常期。在第三期基礎上
5、發(fā)生高碳酸血癥。五.實驗室檢查:1.外周血白細胞計數與分類:ARDS早期外周血白細胞呈短暫的,一過性下降,最低可<1×109/L,杵狀核粒細胞>10%,隨著病情的進展外周血白細胞很快回升至正常,由于合并感染等亦可顯著高于正常。2.血氣分析:典型的改變?yōu)榈脱?、低PaCo2、高PH,晚期可出現(xiàn)代酸及呼酸。氧合指數(PaO2/Fio2)是確診ARDS的必要條件。3.血流動力學監(jiān)測:PAWP〈12mmHg.4.床邊肺功能監(jiān)測:死腔增大,順應性改變。5.X線檢查:早期:發(fā)病24小時內,可無異?;騼H見肺紋理增多呈網狀模糊陰影。中期:發(fā)病1~5天,以肺實變?yōu)橹饕卣?,兩肺散布大小不?/p>
6、,邊緣模糊斑片狀密度增高影融合成大片或為均勻致密的磨玻璃樣影。晚期:多發(fā)病5天以上。兩肺或其大部呈均勻密度增加,甚至廣泛肺水腫實變。六、診斷:1、有ALI/ARDS的高危因素直接肺損傷因素:嚴重感染、胃內容物及有毒氣體吸入、淹溺、氧中毒等間接肺損傷因素:感染中毒癥、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、DIC等。2、急性起病、呼吸頻數和(或)呼吸窘迫。3、低氧血癥:ALI時動脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧分數值(FiO2)<300;ARDS時<200;4、胸部X線檢查:顯示兩肺浸潤陰影。5、PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫符合以上5項條件者,可以診斷AL
7、I或ARDS七.鑒別診斷心源性肺水腫自發(fā)性氣胸上氣道阻塞急性肺栓塞大片肺不張。八.治療:目標:改善肺氧合功能,糾正缺氧,生命支持,保護器官功能,防治并發(fā)癥和基礎病的治療。一、糾正缺氧:一般需用高濃度驗氧,才能使PaO2>60mmHg或SaO2>90%.二、機械通氣:一旦診為ARDS,應盡早進行機械通氣。當FiO2>0.5,PaO2<8.0Kpa,動脈血氧飽和度<90%應予機械通氣。機械通氣是治療ARDS的關鍵性措施。隨著ARDS的研究進展,尤其是對通氣機所致肺損傷(VILI)的認識深入,促進了ARDS通氣目標和策略的重大改變。ARDS的治