“不明原因發(fā)熱”病因診斷

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1、“不明原因發(fā)熱”病因診斷曹瑛一、“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱病程持續(xù)3周以上;2.體溫多次超過(guò)38.3℃；3.經(jīng)1周詳細(xì)地檢查仍未明確診斷者；二、FUO病因構(gòu)成一、感染性疾病二、腫瘤三、結(jié)締組織-血管性疾病四、其他二、FUO常見(jiàn)病因分析一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因1.結(jié)核病結(jié)核病仍是感染性FUO的主要原因,其中肺外結(jié)核居多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。診斷困難的原因:(1)臨床表現(xiàn)多樣化、不典型,發(fā)病部位隱蔽。(2)

2、當(dāng)深部淋巴結(jié)核有大量干酪樣物質(zhì)形成或結(jié)核菌已有耐藥性產(chǎn)生時(shí),1～3個(gè)月的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療,病情可無(wú)改善;(3)在免疫缺陷患者和使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者,結(jié)核病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率都很高,極易造成全身性播散,而此時(shí)又易與原有疾病發(fā)展或復(fù)發(fā)相混淆。注意:1.病灶明確但抗生素治療無(wú)效。2.長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。3.肝脾腫大伴毒血癥狀，懷疑傷寒、敗血癥經(jīng)正規(guī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)。4.伴關(guān)節(jié)痛、皮膚損害不能用風(fēng)濕免疫疾病解釋。一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒉感染性心內(nèi)膜炎造成診斷困難

3、的原因有:歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點(diǎn)少見(jiàn)，心臟無(wú)雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來(lái)愈多。注意：持久不明發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)肺梗死或其他部位梗死，可反復(fù)多次培養(yǎng)血及骨髓，超聲心動(dòng)圖可探測(cè)到贅生物的位置、大小、數(shù)量和形態(tài),有助于診斷。一、感染性疾病是不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒊真菌感染在FUO病因中所占比例不大,但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用,真菌感染仍應(yīng)警惕,尤其是深部真菌感染,早期表現(xiàn)不典型,但病情進(jìn)展快,病死率高,更應(yīng)引起重視。長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗生素的患者，真菌感染治療應(yīng)以預(yù)防為主。一、感染性疾病是

4、不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱的重要病因⒋病毒感染:引起FUO最常見(jiàn)的病毒是巨細(xì)胞病毒,25%患者發(fā)熱超過(guò)3周。其次是EB病毒。近幾年來(lái)HIV及其機(jī)會(huì)感染發(fā)病率明顯升高。⒌其他：寄生蟲(chóng)感染,沙門菌病，Q熱，鸚鵡熱等二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題腫瘤性疾病占FUO的20%～30%,幾乎所有常見(jiàn)惡性腫瘤均可表現(xiàn)有不明原因發(fā)熱,但最常見(jiàn)的是淋巴瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤,實(shí)體瘤中以腎細(xì)胞癌最多見(jiàn)。惡性腫瘤病人FUO見(jiàn)于兩種情況:惡性腫瘤本身引起的發(fā)熱和惡性腫瘤伴發(fā)感染所引起的發(fā)熱。后者是指惡性腫瘤本身和治療所致的機(jī)體免

5、疫功能損傷(immunocompromisedhost)或免疫抑制所引發(fā)的機(jī)會(huì)感染所引起的FUO。惡性腫瘤本身引起的FUO引起FUO常見(jiàn)惡性腫瘤有:淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、溶血性貧血、惡性組織細(xì)胞增生癥(惡組)、反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎細(xì)胞癌、甲狀腺轉(zhuǎn)移癌。通常不引起FUO的疾病:嗜鉻細(xì)胞瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病,結(jié)腸、卵巢、前列腺、乳腺、直腸、胰腺(無(wú)轉(zhuǎn)移)和大腦惡性腫瘤等。惡性腫瘤本身引起的FUO臨床上,大多數(shù)惡性腫瘤引起的FUO不超過(guò)38.9℃

6、,原因尚不明了,如果超過(guò)此水平,一般提示感染性因素所致。通常惡性腫瘤FUO無(wú)論是發(fā)熱的幅度、熱型,還是持續(xù)時(shí)限,均無(wú)鮮明的臨床特征。僅有少數(shù)幾種惡性腫瘤具有鮮明的熱型,如PelEbstein熱對(duì)淋巴瘤具有診斷價(jià)值，但目前已少見(jiàn)。腫瘤熱與感染發(fā)熱鑒別二、腫瘤與發(fā)熱:陳年的命題、臨床的難題癥狀腫瘤熱感染發(fā)熱寒戰(zhàn)，出汗少見(jiàn)常見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)常見(jiàn)低血壓、神經(jīng)變化少見(jiàn)偶爾藥物敏感對(duì)非甾體類抗炎藥很敏感對(duì)阿斯匹林和撲熱息痛敏感腫瘤熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)每天中至少一次體溫超過(guò)37.8°C持續(xù)發(fā)熱兩周缺少支持感染的證據(jù)A物理學(xué)檢

7、查B實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片和痰培養(yǎng)血培養(yǎng)尿便骨髓腦脊液胸水局部皮膚感染C影像學(xué)檢查：頭胸腹部CT等排除過(guò)敏引起的發(fā)熱藥物反應(yīng)輸血反應(yīng)化療反應(yīng)缺乏診斷該熱型的經(jīng)驗(yàn)，充分應(yīng)用抗菌素7天以上在應(yīng)用萘普生后發(fā)熱迅速緩解。并且在持續(xù)應(yīng)用萘普生后體溫保持正常。三、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷容易出現(xiàn)發(fā)熱的結(jié)締組織病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人Still病、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、干燥綜合征,以及以痛風(fēng)為代表的結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎等。四、結(jié)締組織病長(zhǎng)期發(fā)熱的診斷對(duì)擬診結(jié)締組織病的患者:1.首先要詳細(xì)詢問(wèn)病人的病史,如

8、有無(wú)關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、口腔潰瘍、脫發(fā)、皮疹等結(jié)締組織病比較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。2.在體格檢查時(shí),要觀察有無(wú)皮疹、皮膚紅斑、皮下結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)紅腫、肝脾增大、胸腔或腹腔積液等體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)須注意有無(wú)貧血、白細(xì)胞和血小板減少、尿蛋白或顯微鏡血尿、血漿免疫球蛋白含量、蛋白電泳、血沉等。更需進(jìn)行一些免疫學(xué)指標(biāo)的測(cè)定,如抗核抗體及可提取性核抗原抗體、補(bǔ)體含量等。1.絕大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)；2.可以不出現(xiàn)自身抗體。3.疑難病例:（1）粘膜潰瘍伴發(fā)熱—白